2009

	KONTRAKTY 2009

22-09-11

Kontrakty 2005-Archiwum

Natalia Krakowiak

Komunikat dla Świadczeniodawców
w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna dotyczący postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na 2009 rok

POZ- 2009 - Zarządzenie Prezesa NFZ

Zarządzenie nr 105/2008/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

Załączniki do zarządzenia nr 105/2008/DSOZ prezesa NFZ

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 69/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 września 2007 r. (ze zm.)

WARTOŚCI STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD, RYCZAŁTÓW I PUNKTU W POZ

od 1 stycznia do 31 grudnia 2008 r.

L.p.	Nazwa świadczenia	Jednostka rozliczeniowa	Wartość w okresie 1.01.2008 r. do 30.06.2008 r. (w PLN)	Wartość w okresie 1.07.2008 r. do 31.08.2008 r (w PLN)	Wartość w okresie 1.09.2008 r. do 31.12.2008 r (w PLN)
Świadczenia lekarza poz
1.1	Świadczenia lekarza poz	Stawka kapitacyjna	81,00	90,00	96,00
1.2	Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki ChUK	Porada	48,00	48,00	48,00
1.3	Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)	Porada	14,00	14,00	14,00
1.4	Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonaniem badania spirometrycznego	Porada	25,00	25,00	25,00
1.5	Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	24,00	24,00	24,00
1.6	Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	45,00	45,00	45,00
1.7	Świadczenia lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu ,,dalekiego” w POZ	Porada	20,00	20,00	20,00
Świadczenia pielęgniarki poz
2.1	Świadczenia pielęgniarki poz (w tym pielęgniarskiej opieki środowiskowej)	Stawka kapitacyjna	min. 18,48 max. 20,28	23,88	24,24
2.2	Świadczenia pielęgniarki poz (w tym pielęgniarskiej opieki środowiskowej)	Punkt	1,00	1,00	1,00
2.3	Świadczenia pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy	Porada	4,00	4,00	4,00
2.4	Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	7,00	7,00	7,00
2.5	Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00	12,00	12,00
Świadczenia położnej poz
3.1	Świadczenia położnej poz	Stawka kapitacyjna	min. 9,12 max. 10,44	12,24	12,60
3.2	Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów	Porada	7,00	7,00	7,00
3.3	Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	12,00	12,00	12,00
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
4.1	Świadczenia pielęgniarki szkolnej	Stawka kapitacyjna	min. 33,00 max. 37,44	38,04	38,40
4.2	Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej	Stawka kapitacyjna	2,40	2,40	2,40
Nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska w POZ
5.1	Świadczenia nocnej i świątecznej opieki medycznej w POZ, (kontraktowane wyłącznie przez świadczeniodawców POZ w zakresie lekarza poz)	Stawka kapitacyjna	21,00	21,00	21,00
5.2	Świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w POZ	Stawka kapitacyjna	min. 2,64 max. 3,84	min. 2,64 max. 3,84	min. 2,64 max. 3,84
5.3	Świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej w POZ	Stawka kapitacyjna	min. 0,96 max. 1,68	min. 0,96 max. 1,68	min. 0,96 max. 1,68
5.4	Świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej w POZ	Stawka kapitacyjna	min. 3,84 max. 5,40	min. 3,84 max. 5,40	min. 3,84 max. 5,40
5.5	Świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w POZ	Stawka kapitacyjna	min. 1,56 max. 2,40	min. 1,56 max. 2,40	min. 1,56 max. 2,40
5.6	Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” i obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	24,00	24,00	24,00
5.7	Świadczenia nocnej i świątecznej opieki pielęgniarskiej udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza listy i spoza OW NFZ oraz osobom spoza listy innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” i obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	Porada	7,00	7,00	7,00

Transport sanitarny w POZ
6.1	Świadczenia transportu sanitarnego w POZ – przewozy realizowane w ramach gotowości	Stawka kapitacyjna	min. 2,52 max. 4,20	min. 2,52 max. 4,20	min. 2,52 max. 4,20
6.2	Świadczenia transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ – przewozy na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km	Ryczałt za przewóz	210,00	210,00	210,00
6.3	Świadczenia transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ – przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km	Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 km	0,84	0,84	0,84

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr …… do umowy nr ………………………………….

rodzaj świadczeń:………………………………………………….

Nr pozycji umowy (a)

Kod zakresu świadczeń (b)

Zakres świadczeń (c)

Kod miejsca udzielania świadczeń (d)

Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e)

Adres miejsca udzielania świadczeń (f)

Część VII kodu resortowego (g)

Cześć VIII Kodu resortowego (h)

Profil

IX - X

cz. kodu res.(i)

I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

Harmonogram

pon (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sb (f)

niedz (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status

D, M, U*

II. Personel

Unikalny wyróżnik

osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

Pesel (d)

Status

D, M, U*

Dostępność osoby personelu

Dostępność godzinowa tygodniowo (e)

pon (f)

wt (g)

śr (h)

czw (i)

pt (j)

sb (k)

niedz (l)

Obowiązuje od (m)

Obowiązuje do

(n)

Uprawnienia zawodowe

Grupa zawodowa (o)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (p)

Zawód-specjalność

Nazwa (r)

Stopień specjalizacji (s)

Data uzyskania (t)

Data otwarcia (u)

Kompetencje

Nazwa (w)

Data uzyskania (y)

Doświadczenie zawodowe (z)

III. Sprzęt

Unikalny wyróżnik sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny sprzętu (d)

Rodzaj dostępności sprzętu (e)

Rok produkcji (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status

D, M, U*

IX. Obszary działania

kod obszaru

obszar działania

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW

podpis i pieczęć świadczeniodawcy

* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

WYKAZ PODWYKONAWCÓW
		rodzaj świadczeń:………………………………………………….
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby			Kod terytorialny

REGON		NIP
Forma organizacyjna		Forma gospodarki finansowej (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania

Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru (dla RZOZ część I KR)
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji

Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa	Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa	Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa

Przedmiot świadczeń podwykonywanych		Opis przedmiotu podwykonawstwa


data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW		podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

UMOWA Nr ....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ

(świadczenia lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej)

zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - …………............................................... Oddziałem Wojewódzkim w .................................................................................................... z siedzibą: ................................................................................................. (adres), reprezentowanym przez …………………………….................................., zwanym dalej „Oddziałem Funduszu”

......................................................................................................................., reprezentowanym przez

............................................................................................................................., zwanym dalej „Świadczeniodawcą”.

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 1.

1. Przedmiotem umowy są świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcom przez Świadczeniodawcę w warunkach ambulatoryjnych, w środowisku nauczania i wychowania i/lub w uzasadnionych medycznie przypadkach – świadczeniobiorcom, którzy złożyli deklarację wyboru, o której mowa w art. 56 ustawy – w warunkach domowych, odpowiednio, w następujących zakresach merytorycznych i szczegółowych:

1) świadczenia lekarza w POZ, w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:

a) świadczenia lekarza poz – kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 12 ust. 2 „Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

b) świadczenia lekarza poz – porady udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy, zgodnie z przepisem § 5 ust. 7 ,,Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

c) świadczenia lekarza poz – porady udzielane świadczeniobiorcom spoza listy, na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie z przepisem § 5 ust. 8 ,,Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

d) świadczenia lekarza poz - porady udzielane w programie profilaktyki chorób układu krążenia – obligatoryjnie,

e) świadczenia lekarza poz - porady antynikotynowe udzielane w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - opcjonalnie,

f) świadczenia lekarza poz - porady antynikotynowe z wykonaniem badania spirometrycznego udzielane w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) – opcjonalnie;

g) świadczenia lekarza poz - porady kwalifikacyjne do realizacji świadczenia transportu sanitarnego ,,dalekiego” w POZ - obligatoryjnie;

2) świadczenia pielęgniarki poz:

a) świadczenia pielęgniarki poz – kapitacja w grupach wiekowych świadczeniobiorców lub rozliczenie wykonanych punktów na podstawie katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ – obligatoryjnie,

b) świadczenia pielęgniarki poz – świadczenia udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy, zgodnie z przepisem § 5 ust. 7 ,,Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

c) świadczenia pielęgniarki poz – świadczenia udzielane świadczeniobiorcom spoza listy na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie z przepisem § 5 ust. 8 ,,Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

d) świadczenia pielęgniarki poz - porady udzielane w programie profilaktyki gruźlicy – obligatoryjnie;

3) świadczenia położnej poz, w tym:

a) świadczenia położnej poz – kapitacja na podstawie zadeklarowanej populacji świadczeniobiorców - obligatoryjnie,

b) świadczenia położnej w POZ - świadczenia edukacji przedporodowej kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego ryzyka, przygotowujące kobiety do odbycia porodu - obligatoryjnie,

c) świadczenia położnej w POZ – świadczenia opieki nad noworodkami do ukończenia 2 miesiąca życia oraz kobietami w okresie połogu - obligatoryjnie,

d) świadczenia położnej w POZ - świadczenia w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych - obligatoryjnie,

e) świadczenia położnej w POZ – świadczenia udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy, zgodnie z przepisem § 5 ust. 7 ,,Warunków zawarcia umów” - obligatoryjnie,

f) świadczenia położnej w POZ – świadczenia udzielane świadczeniobiorcom spoza listy na podstawie przepisów o koordynacji, zgodnie z przepisem § 5 ust. 8 ,,Warunków zawarcia umów” – obligatoryjnie;

4) świadczenia pielęgniarki szkolnej w POZ, w tym:

a) świadczenia pielęgniarki szkolnej w POZ – kapitacja według listy uczniów w poszczególnych typach szkół – obligatoryjnie,

b) świadczenia programu profilaktyki fluorkowej pielęgniarki szkolnej w POZ – kapitacja według listy uczniów klas I-VI w szkołach objętych opieką – obligatoryjnie.

2. Przepisy zawarte w ust. 1 dotyczą Świadczeniodawców tylko w zakresie określonym pozytywnie zweryfikowanym wnioskiem o zawarcie umowy. Pozostałe przepisy ulegają wykreśleniu przy zawieraniu umowy, a zdefiniowane przez nie zakresy nie są realizowane przez świadczeniodawcę.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania, zgodnie z zasadami i na warunkach określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Umowę zawarto na okres …………………….lat, począwszy od dnia …………..200…. r. do dnia ………, z zastrzeżeniem ust. 5.

5. W okresie od dnia 01.01.2009 r. do dnia 31.12.2009 r. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych zarządzeniem nr ……. /2008/DSOZ z dnia………………………. 2008 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, zwanym dalej ,,Warunkami zawarcia umów”, z zastrzeżeniem § 56 ust. 2 warunków zawarcia umów.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§ 2.

1. W przypadku, gdy Fundusz zawarł odrębne umowy na udzielanie świadczeń w zakresach: świadczenia lekarza poz, świadczenia pielęgniarki poz, świadczenia położnej poz oraz świadczenia pielęgniarki szkolnej, dotyczące tej samej grupy świadczeniobiorców, Świadczeniodawcy zobowiązani są do wzajemnej współpracy, w szczególności do przekazywania informacji dotyczących wykonywanych procedur terapeutycznych u świadczeniobiorców i ich stanu zdrowia.

2. Przekazywanie informacji, których mowa w ust 1. może następować3. przy wykorzystaniu wszelkich dostępnych form komunikacji a ich treść4. należy odnotowywać5. wraz z datą uzyskania i danymi osoby przekazującej, w prowadzonej dokumentacji medycznej pacjenta.

§ 3.

Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.z 2008 r. Nr 164, poz. 1027) i postanowieniami ,,Warunków zawarcia umów”.

§ 4.

Świadczenia są udzielane zgodnie z harmonogramem, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego zakresu i miejsca udzielania świadczeń.

Świadczenia, z zastrzeżeniem § 30 ust. 6 zarządzenia, mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 2 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga niezwłocznego zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 4 i 5, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w Regulaminie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, stanowiącego integralną część umowy o korzystanie z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami, o których mowa w § 12 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), zwanych dalej „Ogólnymi warunkami umów” wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

§ 5.

1. W przypadku:

1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy;

2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę;

3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia
z innym świadczeniodawcą

- Świadczeniodawca zobowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.

2. Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorców o zmianach wyszczególnionych w ust. 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz, pielęgniarki lub położnej poz, do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki lub położnej poz, pod warunkiem zatrudnienia odpowiednio lekarza poz, pielęgniarki poz albo położnej poz. Dodatkowe zatrudnienie nie jest wymagane w sytuacji gdy liczba osób udzielających świadczeń w danym zakresie świadczeń poz pozwala na zachowanie norm dotyczących liczby świadczeniobiorców. Złożone uprzednio deklaracje zachowują swoją ważność4. do czasu ponownego złożenia deklaracji przez świadczeniobiorcę.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, tego świadczeniodawcy do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, z zastrzeżeniem, że zmiana miejsca udzielania świadczeń następuje w obrębie administracyjnym gminy lub dzielnicy – w miastach, w których wyodrębniono jednostki pomocnicze.

6. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, świadczeń udziela Świadczeniodawca udzielający świadczeń w dotychczasowym miejscu, pod warunkiem, że świadczenia udzielane są przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz, do których deklarację wyboru złożył świadczeniobiorca.

7. Kontrola danych zawartych w złożonych w deklaracjach prowadzona będzie przez Oddział Funduszu zgodnie z zasadami postępowania kontrolnego NFZ.

8. Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego z urlopem lub zdarzeniem losowym) zaprzestania udzielania świadczeń przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz realizujących umowy w ramach indywidualnych praktyk lekarskich, pielęgniarskich i położnych, indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich, pielęgniarskich i położnych oraz zakładów opieki zdrowotnej, w których świadczenia realizowane są jednoosobowo, Świadczeniodawca POZ zobowiązany jest do:

1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności u innego świadczeniodawcy;

2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji wprowadzonej w związku z pkt 1 poprzez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;

3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy oddział wojewódzki Funduszu.

9. W przypadku planowanej przez Fundusz kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez NFZ o takim zamiarze z wyprzedzeniem 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych.

10. Z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857) lekarz poz może odstąpić11. od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować12. niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.

13. W sytuacji opisanej w ust. 9 lekarz poz zobowiązany jest do:

1) uprzedzenia dostatecznie wcześnie pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w świadczeniodawcy POZ;

2) uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej i na egzemplarzu złożonej do niego deklaracji wyboru;

3) zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę Oddziałowi Funduszu.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§ 6.

1. Podstawę do ustalenia liczby świadczeniobiorców objętych opieką, w tym świadczeniobiorców, o których mowa w § 5 ust. 3 - 5 , stanowi lista świadczeniobiorców sporządzona na podstawie deklaracji wyboru.
2. Lista, o której mowa w ust. 1, będzie przekazywana przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7 dnia każdego okresu sprawozdawczego.
3. Lista świadczeniobiorców będzie każdorazowo zawierała informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, którzy złożyli deklaracje do osoby udzielającej świadczeń u Świadczeniodawcy.
4. Podstawą finansowania świadczeń zdefiniowanych w §1 ust.1 pkt 4 lit.a i lit.b, są listy uczniów uczęszczających do każdego z typów szkół, określonych w § 24 „Warunków zawarcia umów”.
5. Listy, o których mowa w ust. 1 i 4, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu według wzoru i w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu DEKL - „Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS”), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7 dnia każdego okresu sprawozdawczego.
6. W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w ust. 5 lub zmian w zakresie danych wymagalnych, właściwy Oddział Funduszu powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem co najmniej jednego okresu sprawozdawczego.
7. Listy uczniów należy potwierdzać8. przynajmniej 2 razy w roku tj. w marcu i październiku, podpisaną przez dyrektora szkoły informacją o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę, sporządzoną odrębnie dla każdego typu szkoły zgodnie z załącznikiem nr 3 do umowy. Informację należy przekazywać9. do Oddziału Funduszu w formie pisemnej, w terminach: do 7 dnia marca i 7 dnia października.
10. Na podstawie list świadczeniobiorców przekazywanych przez innych świadczeniodawców Oddział Funduszu weryfikuje listę/ty przekazaną/e przez Świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy, z zastrzeżeniem ust. 9 i 10.
11. Lista/ty po przeprowadzonej weryfikacji, o której mowa w ust. 8 jest/są listą/tami ostateczną/ymi za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz u Świadczeniodawcy kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.
12. W przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie ostatniej deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.

§ 7.

W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci w danym roku kalendarzowym dokonuje wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o obowiązku wniesienia na rachunek Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł oraz podaje numer tego rachunku.

§ 8.

1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do przekazywania Funduszowi za dany okres sprawozdawczy podlegający rozliczeniu w ramach umowy, informacji o zrealizowanych świadczeniach
2. Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przedstawia w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w terminie 10 dni po upływie każdego okresu sprawozdawczego.
3. Zakres danych sprawozdawanych obejmuje:

1) dla zakresu: świadczenia lekarza poz:

a) PESEL osoby, której udzielono świadczenia albo nr PESEL opiekuna prawnego dla dziecka, któremu nr PESEL nie został nadany, albo – w tym, w przypadku innych osób nie posiadających nadanego numeru PESEL – nr dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) imię i nazwisko osoby, której udzielono świadczenia,

c) datę udzielenia świadczenia,

d) kod udzielonego świadczenia zgodnie z określoną dla świadczeń lekarza poz treścią załącznika nr 4 do niniejszej umowy,

e) rozpoznanie wraz z kodem jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10, jeśli jest wymagane,

f) dla porad udzielanych w ramach profilaktycznych programów zdrowotnych określonych umową, także informację o wyniku udzielonej porady,

g) dane identyfikacyjne świadczeniodawcy i osoby udzielającej świadczeń,

h) informację o liczbie wykonanych w okresie sprawozdawczym świadczeń wskazanych w załączniku nr 4 do umowy, w części dotyczącej lekarza poz, jako sprawozdawane komunikatem danych zbiorczych,

i) informację zbiorczą o liczbie wykonanych badań diagnostycznych, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do umowy, z zastrzeżeniem § 10.

2) dla zakresu: świadczenia pielęgniarki poz – zadaniowa metoda finansowania

a) PESEL osoby, której udzielono świadczenia albo nr PESEL opiekuna prawnego dla dziecka, któremu nr PESEL nie został nadany, albo – w tym, w przypadku innych osób nie posiadających nadanego numeru PESEL – nr dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) imię i nazwisko osoby, której udzielono świadczenia,
c) datę zgłoszenia/objęcia pacjenta świadczeniami ,,pielęgniarskiej opieki domową w POZ” jeśli miało miejsce,
d) datę dokonania ostatniej kwalifikacji do objęcia pacjenta ,,pielęgniarską opieką domową w POZ”,
e) uzyskaną ocenę, według testu oceny stanu pacjenta według zmodyfikowanej skali Barthel, przy kwalifikacji do objęcia pacjenta ,,pielęgniarską opieką domową w POZ”,
f) datę udzielenia świadczenia,
g) kod udzielonego świadczenia zgodnie z określoną dla świadczeń pielęgniarki poz treścią załącznika nr 4 do niniejszej umowy oraz ,,Katalogiem świadczeń pielęgniarki poz” określonym załącznikiem nr 16 do ,,Warunków zawarcia umów”,
h) dla świadczeń udzielanych: osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym poza terenem właściwości oddziału wojewódzkiego lub zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy POZ, osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP, także rozpoznanie lekarskie wraz z kodem jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10,
i) dla świadczeń profilaktycznych programu profilaktyki gruźlicy także informację o wyniku zrealizowanego świadczenia,
j) informację o liczbie wykonanych w okresie sprawozdawczym świadczeń wskazanych w załączniku nr 4 do umowy, w części dotyczącej świadczeń sprawozdawanych dla zakresu komunikatem danych zbiorczych,
k) dane identyfikacyjne świadczeniodawcy i osoby udzielającej świadczeń;

2a) dla zakresu: świadczenia pielęgniarki poz – kapitacyjna metoda finansowania:

a) informację o liczbie wykonanych w okresie sprawozdawczym świadczeń wskazanych w załączniku nr 4 do umowy, w części dotyczącej świadczeń sprawozdawanych dla zakresu komunikatem danych zbiorczych,
b) dla świadczeń udzielanych: osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym poza terenem właściwości oddziału wojewódzkiego lub zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy POZ, osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP:

- PESEL osoby, której udzielono świadczenia albo nr PESEL opiekuna prawnego dla dziecka, któremu nr PESEL nie został nadany, albo – w tym, w przypadku innych osób nie posiadających nadanego numeru PESEL – nr dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej,
- imię i nazwisko osoby, której udzielono świadczenia,
- datę udzielenia świadczenia,
- rozpoznanie lekarskie wraz z kodem jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10,
c) dla świadczeń profilaktycznych programu profilaktyki gruźlicy:
- PESEL osoby, której udzielono świadczenia albo nr PESEL opiekuna prawnego dla dziecka, któremu nr PESEL nie został nadany, albo – w tym, w przypadku innych osób nie posiadających nadanego numeru PESEL – nr dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej,
- imię i nazwisko osoby, której udzielono świadczenia,
- datę udzielenia świadczenia,
- informację o wyniku zrealizowanego świadczenia,
d) dane identyfikacyjne świadczeniodawcy;

3) dla zakresu: świadczenia położnej poz:

a) PESEL osoby, której udzielono świadczenia albo nr PESEL opiekuna prawnego dla dziecka, któremu nr PESEL nie został nadany, albo – w tym, w przypadku innych osób nie posiadających nadanego numeru PESEL – nr dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) imię i nazwisko osoby, której udzielono świadczenia,
c) datę udzielenia świadczenia,
d) kod udzielonego świadczenia zgodnie treścią załącznika nr 4 do niniejszej umowy,
e) dla świadczeń udzielanych: osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym poza terenem właściwości oddziału wojewódzkiego lub zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy POZ, osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP, także rozpoznanie lekarskie wraz z kodem jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10,
f) informację o liczbie wykonanych w okresie sprawozdawczym świadczeń wskazanych w załączniku nr 4 do umowy - w części dotyczącej położnej poz, jako sprawozdawane komunikatem danych zbiorczych,
g) dane identyfikacyjne świadczeniodawcy;

4) dla zakresu: świadczenia pielęgniarki szkolnej:

a) dane identyfikacyjne świadczeniodawcy,

b) informację zbiorczą o liczbie udzielonych świadczeń zgodnie z treścią załącznika nr 4 do niniejszej umowy, w części dotyczącej pielęgniarki szkolnej.

§ 9.

1. Raporty w wersji elektronicznej z wykonania świadczeń w POZ za poprzedni okres sprawozdawczy, określone w § 8, zgodnie z okodowaniem i wg formatu określonego dla poszczególnych świadczeń w załączniku nr 4 do umowy, świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu do 10 dnia każdego miesiąca, z zastrzeżeniem § 10.
2. Dla świadczeń rozliczanych poza roczną stawką kapitacyjną, wg przyjętych umową cen jednostkowych, tj.:

1) dla porad lekarskich udzielanych:

a) w ramach realizacji programów profilaktycznych,

b) osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym na terenie innego województwa oraz zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza terenem gminy własnej świadczeniodawcy i sąsiadujących z nią,

c) osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji,

d) osobom innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP;

2) dla świadczeń pielęgniarki poz udzielanych:

a) osobom zadeklarowanym i rozliczanych na podstawie katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ;

b) w ramach realizacji programów profilaktycznych,

c) osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym na terenie innego województwa oraz zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza terenem gminy własnej świadczeniodawcy i sąsiadujących z nią,

d) osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji,

e) osobom innym niż ubezpieczone, uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP;

3) dla świadczeń położnej poz udzielanych:

a) osobom zadeklarowanym w formie wizyt określonych w § 22 ust. 2 pkt 2 - 4 Warunków zawarcia umów,

b) osobom spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałym na terenie innego województwa oraz zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza terenem gminy własnej świadczeniodawcy i sąsiadujących z nią,

c) osobom spoza listy świadczeniobiorców uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji,

d) osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP

- przekazane raporty statystyczne stanowią podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy.

§ 10.

Świadczeniodawca zobowiązany jest do sporządzenia po upływie każdego półrocza, na podstawie specyfikacji do faktur za wykonane przez podwykonawców badania diagnostyczne lub na podstawie rejestru badań wykonywanych we własnym zakresie.
Sprawozdanie, o którym mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przedstawia w formie pisemnej i elektronicznej w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w terminie 25 dni po upływie każdego półrocza.
Świadczeniodawca udostępni każdorazowo na żądanie Oddziału Funduszu faktury oraz specyfikacje za wykonane przez podwykonawców badania diagnostyczne oraz rejestry badań wykonywanych we własnym zakresie.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ

§ 11.

1. Na realizację świadczeń lekarza poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) roczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 12 ust. 2 „Warunków zawarcia umów”;

2) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w stanach zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy zadeklarowanych u świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 8;

3) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy świadczeniobiorców Świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 6 ,,Warunków zawarcia umów”;

4) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w Programie profilaktyki chorób układu krążenia;

5) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP);

6) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonaniem badania spirometrycznego;

7) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w ramach kwalifikacji do realizacji świadczenia transportu sanitarnego ,,dalekiego” w POZ.
2. Na realizację świadczeń pielęgniarki poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) roczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych);

2) cenę punktu w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) za świadczenia zdrowotne rozliczane na podstawie wykonania według katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ;

3) opłatę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) za świadczenie zdrowotne udzielone przez pielęgniarkę poz w stanach zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy zadeklarowanych u świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 8;

4) opłatę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) za świadczenie zdrowotne udzielone przez pielęgniarkę poz w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy świadczeniobiorców Świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 6 ,,Warunków zawarcia umów”;

5) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną przez pielęgniarkę poz w Programie profilaktyki gruźlicy.
3. Na realizację świadczeń położnej poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) roczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych);

2) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej,

3) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w opieki patronażowej;

4) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych,

5) opłatę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) za świadczenie zdrowotne udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy zadeklarowanych u świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 8;

6) opłatę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) za świadczenie zdrowotne udzielone w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza listy świadczeniobiorców Świadczeniodawcy, w przypadkach opisanych w § 6 ust. 6 ,,Warunków zawarcia umów”.

4. Na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:

1) roczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) z uwzględnieniem współczynników odpowiednich dla typów szkół opisanych w § 26 ust.2 „Warunków zawarcia umowy”;

2) roczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) na realizację programu profilaktyki fluorkowej dla uczniów klas I-VI w szkołach objętych opieką przez świadczeniodawcę.

5. Świadczeniodawca wystawia do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu sprawozdawczym, Oddziałowi Funduszu rachunek z tytułu, o którym mowa w § 1 ust. 1, pkt 1– 4, z zastrzeżeniem § 12.

§ 12.

Roczna stawka kapitacyjna lub opłata wskazana w § 11, dla której przyjęto wartość 0 zł (słownie: zero złotych) oznacza, że umowa nie obejmuje odpowiedniego merytorycznego lub szczegółowego zakresu umowy wybranego przez świadczeniodawcę na zasadach określonych w „Warunkach zawarcia umów”.

§ 13.

Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy Świadczeniodawcy nr:.............................................................................

………………………………………………………………………………………………………. .

KARY UMOWNE

§ 14.

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć2. na Świadczeniodawcę karę umowną.
3. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu może nałożyć4. na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość5. nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
6. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych finansowanych w całości lub w części przez Fundusz.
7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 3, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§ 15.

1. Kwoty określone w § 11 ust. 1 - 4, obowiązują w okresie od dnia ..................... 200…. r. do dnia ............................. 200…. r.
2. Każda ze stron może rozwiązać3. umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 16.

Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 17.

W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 18.

Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 19.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

Załącznik nr 1 – Harmonogram - zasoby

Załącznik nr 2 – Wykaz podwykonawców

Załącznik nr 3– Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez Świadczeniodawcę w zakresie: pielęgniarka szkolna poz

Załącznik nr 4 – Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań statystycznych z realizacji umów

Załącznik nr 5 – Wzór sprawozdania z wykonania badań diagnostycznych

Załącznik nr 6 – Oświadczenie świadczeniobiorcy w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym: POChP)

Podpisy stron

............................................................ ............................................................

............................................................ ............................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Pieczątka Świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ

W ZAKRESIE ŚWIADCZEŃ: PIELĘGNIARKA SZKOLNA

wg stanu na …………………………………………….(data)

Szkoła typu I

(szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane-bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum i/lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku

Szkoła typu II (Zasadnicze szkoły zawodowe i technika prowadzące naukę w warsztatach w szkole)

Szkoła typu III

(Szkoły specjalne dla dzieci i młodzieży)

ogólna liczba uczniów w szkole

( w tym):

liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna" "sportowa"

liczba uczniów w klasach

I - VI

ogólna liczba uczniów w szkole

ogólna liczba uczniów w szkole

( w tym):

A – liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; niewidomych i niedowidzących; głuchych i niedosłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)

B – liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo

C – liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo

liczba uczniów w klasach

I – VI (poniżej 25 r.ż.)

1.

2.

3.

………………………………………………

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Świadczeniodawca: (nazwa)

Kod umowy: (nr sygnatury)

Okres sprawozdawczy (Symbol ankiety): POZ-(xx)¹ -200…. r.

WZÓR ZBIORCZEGO RAPORTU

/

ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH

Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ W POZ

Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:

L.p.

Kod świadczenia wg NFZ²

Kod świadczenia wg rozporządzenia MZ³

Nazwa jednostki sprawozdawanej

Liczba świadczeń

w okresie

Sprawozdawczość elektroniczna – obowiązujący typ komunikatu XML

1
Lekarz poz

1.1

5.01.00.0000075

2.4
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg trzyznakowego kodu klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
n.d

SWIAD

1.2

5.01.00.0000076

8.4
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg trzyznakowego kodu klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
n.d

SWIAD

1.3

5.01.00.0000077

2.4
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona pacjentowi w miejscu udzielania świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (niewymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
n.d

SWIAD

1.4

5.01.00.0000078

8.4
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna w domu pacjenta z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (niewymagane rozpoznanie klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
n.d

SWIAD

1.5

5.01.00.0000046

2.11
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
n.d

SWIAD

1.6

5.01.00.0000047

2.11
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
n.d

SWIAD

1.7

5.01.00.0000048

47.4
porada lekarska w programie profilaktyki chorób układu krążenia
n.d

Sprawozdawczość merytoryczna i rozliczeniowa – SIMP on line

1.8

5.01.00.0000049

47.4
porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami
n.d

SWIAD

1.9

5.01.00.0000050

47.4
porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami
n.d

SWIAD

1.10

5.01.00.0000051

32.4
porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego ,,dalekiego” w POZ
n.d

SWIAD

1.11

5.01.00.0000079

2.11
porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
n.d

SWIAD

1.12

100101

2.5
liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w miejscu udzielania świadczeń
ZBPOZ

1.13

100102

8.5
liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w domu pacjenta
ZBPOZ

1.14

100103

2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 2 latków
ZBPOZ

1.15

100104

2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 4 latków
ZBPOZ

1.16

100105

2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 6 latków
ZBPOZ

1.17

100106

2.17
liczba wykonanych pozostałych badań bilansowych u dzieci i młodzieży
ZBPOZ

1.18

100107

45.19
liczba obowiązkowych szczepień ochronnych⁴ wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi w wieku od 0 do 6 lat
ZBPOZ

1.19

100108

45.19
liczba obowiązkowych szczepień ochronnych⁴ wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w wieku od 7 do 19 lat
ZBPOZ

1.20

Kody zgodnie z załącznikiem nr 6 do umowy
liczba wykonanych badań diagnostycznych zgodnie z wykazem określonym w załączniku nr 6 do umowy
ZBPOZ

(co pół roku)

2
Pielęgniarka poz – zadaniowa metoda finansowania

2.1

Kody zgodnie z ,,Katalogiem świadczeń pielęgniarskich w POZ”
świadczenia zrealizowane w okresie sprawozdawczym w trakcie wizyt u pacjentów zadeklarowanych, zgodnie z ,,Katalogiem świadczeń pielęgniarskich w POZ”
n.d

SWIAD

2.2

100201

8.7
liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2.3

100202

8.6
liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2.4

100203

7.6
liczba wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
ZBPOZ

2.5

5.01.00.0000054

47.6
porada profilaktyczna w programie profilaktyki gruźlicy – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami
n.d

SWIAD

2.6

5.01.00.0000052

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
n.d

SWIAD

2.7

5.01.00.0000053

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
n.d

SWIAD

2.8

5.01.00.0000080

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
n.d

SWIAD

2a
Pielęgniarka poz – kapitacyjna forma finansowania

2a.1

100201

8.7
liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.2

100202

8.6
liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.3

100203

7.6
liczba wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
ZBPOZ

2a.4

100204
8.11 liczba świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.5

100205

8.11
liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.6

100206

8.11
liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.7

100207

8.11
liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.8

100208

8.11
liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

2a.9

100209

8.11
liczba pacjentów objęta w okresie sprawozdawczym indywidualnym planem opieki w ramach ,,pielęgniarskiej opieki środowiskowej”
ZBPOZ

2a.5

5.01.00.0000054

47.6
porada profilaktyczna w programie profilaktyki gruźlicy – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami
n.d

SWIAD

2a.6

5.01.00.0000052

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
n.d

SWIAD

2a.7

5.01.00.0000053

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
n.d

SWIAD

2a.8

5.01.00.0000080

8.11
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
n.d

SWIAD

3
Położna poz

3.1

5.01.00.0000089

8.7
wizyta patronażowa
nd

SWIAD

3.2

5.01.00.0000090

41.6
wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w ciąży
nd

SWIAD

3.3

5.01.00.0000091

8.6
wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
nd

SWIAD

3.2

100302

8.6
liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

3.3

100303

7.6
liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
ZBPOZ

3.4

5.01.00.0000055

7.11
świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
n.d

SWIAD

3.5

5.01.00.0000056

7.11
świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
n.d

SWIAD

3.6

5.01.00.0000081

7.11
świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
n.d

SWIAD

4
Pielęgniarka szkolna

4.1

100401
45.17 liczba wykonanych bilansów zdrowia
ZBPOZ

4.2

100402

45.20
liczba wykonanych badań przesiewowych w pozostałych rocznikach
ZBPOZ

4.3

100403

45.21
liczba wykonanych i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych
ZBPOZ

4.4

100404

45.11
liczba udzielonych uczniom świadczeń pomocy doraźnej
ZBPOZ

4.5

100501
45.21 liczba uczniów klas I-VI objętych grupową profilaktyką fluorkową w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ

...................................................... .............................................

(miejscowość, data) (podpis osoby uprawnionej )

Objaśnienia:
^{1) oznaczenie miesiąca (okresu sprawozdawczego) w formacie
dwucyfrowym np. 01 – styczeń}^{2) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu
sprawozdania}^{3) kod dopisujący się automatycznie po wskazaniu przez
świadczeniodawcę kodu NFZ}^{4) dotyczy jednostkowo wykonanego szczepienia niezależnie od
postaci szczepionki (np. szczepionki skojarzone należy wykazywać, jako
jedno szczepienie)}

Słownik efektów udzielanych świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Kod efektu

Nazwa efektu

1011
pacjent podjął próbę zaprzestania palenia

1012
pacjent objęty leczeniem odwykowym w etapie podstawowym Programu

1013
pacjent zakwalifikowany do grupy ryzyka POChP

1014
pacjent z rozpoznaną POChP

1015
pacjent skierowany do leczenia odwykowego w etapie specjalistycznym Programu

1016
pacjent skierowany do leczenia odwykowego w poradni leczenia uzależnień

Słownik efektów udzielanych świadczeń w Programie profilaktyki gruźlicy

Kod efektu

Nazwa efektu

2011
pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w Programie

2012
pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę

2013
pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę

2014
pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

Nazwa Świadczeniodawcy

Okres sprawozdawczy (półrocze)
Liczba populacji zadeklarowanej na koniec okresu rozliczeniowego

…………….
…………….

LP.

Wyszczególnienie (badania diagnostyczne)

Kod badań diagnostycznych wg NFZ¹

Kod świadczenia
wg rozporządzenia MZ²

Liczba wykonanych badań w okresie sprawozdawczym

1
Badania hematologiczne

1
morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym
1001100001

18.9

2
płytki krwi
1001100002

18.9

3
retikulocyty
1001100003

18.9

4
odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)
1001100004

18.9

5
poziom glikozylacji hemoglobiny (HbA1c)
1001100005

18.9

2
Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi

1
sód
1001200001

18.9

2
potas
1001200002

18.9

3
wapń całkowity
1001200003

18.9

4
żelazo
1001200004

18.9

5
stężenie transferyny
1001200005

18.9

6
mocznik
1001200006

18.9

7
kreatynina
1001200007

18.9

8
glukoza
1001200008

18.9

9
test obciążenia glukozą
1001200009

18.9

10
białko całkowite
1001200010

18.9

11
proteinogram
1001200011

18.9

12
albuminy
1001200012

18.9

13
kwas moczowy
1001200013

18.9

14
cholesterol całkowity
1001200014

18.9

15
cholesterol-HDL
1001200015

18.9

16
cholesterol-LDL
1001200016

18.9

17
triglicerydy (TG)
1001200017

18.9

18
bilirubina całkowita
1001200018

18.9

19
bilirubina bezpośrednia
1001200019

18.9

20
fosfataza alkaliczna (ALP)
1001200020

18.9

21
aminotransferaza asparaginianowa (AST)
1001200021

18.9

22
aminotransferaza alaninowa (ALT)
1001200022

18.9

23
gammaglutamylotranspeptydaza (GGT)
1001200023

18.9

24
amylaza
1001200024

18.9

25
kinaza kreatynowa (CK)
1001200025

18.9

26
fosfataza kwaśna całkowita (ACP)
1001200026

18.9

27
czynnik reumatoidalny (RF)
1001200027

18.9

28
miano antystreptolizyn O (ASO)
1001200028

18.9

29
hormon tyreotropowy (TSH)
1001200029

18.9

30
antygen HBs-AgHBs
1001200030

18.9

31
VDRL
1001200031

18.9

3
Badanie moczu

1
ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu
1001300001

18.9

2
ilościowe oznaczanie białka
1001300002

18.9

3
ilościowe oznaczanie glukozy
1001300003

18.9

4
ilościowe oznaczanie wapnia
1001300004

18.9

5
ilościowe oznaczanie amylazy
1001300005

18.9

4
Badanie kału

1
badanie ogólne
1001400001

18.9

2
pasożyty
1001400002

18.9

3
krew utajona - metodą immunochemiczną
1001400003

18.9

5
Badania układu krzepnięcia

1
wskaźnik protrombinowy (INR)
1001500001

18.9

2
czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
1001500002

18.9

3
fibrynogen
1001500003

18.9

6
Badania mikrobiologiczne

1
posiew moczu z antybiogramem
1001600001

18.9

2
posiew wymazu z gardła
1001600002

18.9

3
ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella; Shigella
1001600003

18.9

4
białko C-reaktywne (CRP)
1001600004

18.9

7
Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku
1001700001

20.9

8
Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej
1001800001

19.9

9
Zdjęcia radiologiczne

1
zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej
1001900001

19.9

2
zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (cały kręgosłup)
1001900002

19.9

3
zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (odcinkowe)
1001900003

19.9

4
zdjęcia kostne - w przypadku kończyn w projekcji AP i bocznej
1001900004

19.9

5
zdjęcia kostne - w przypadku miednicy w projekcji AP i bocznej
1001900005

19.9

6
zdjęcie czaszki w projekcji AP i bocznej
1001900006

19.9

7
zdjęcie zatok w projekcji AP i bocznej
1001900007

19.9

8
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
1001900008

19.9

Osoba sporządzająca (nazwisko i imię): …………………………….……

Numer telefonu: ………………………………… Data sporządzenia: …………………………….

Objaśnienia:
^{1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu
sprawozdania}^{2) kod dopisujący się automatycznie po wskazaniu przez
świadczeniodawcę kodu NFZ}

Pieczęć świadczeniodawcy

Nr umowy z OW NFZ

OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY

w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym: POChP)

Imię i Nazwisko Świadczeniobiorcy: ………………………………… …………Wiek ……..

Nr PESEL: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Adres zamieszkania ……………………………………………….……………………………..

……………………………………….…………………………………………………………………

Niniejszym oświadczam, że w ciągu ostatnich 36 miesięcy nie miałem/am wykonanego badania spirometrycznego w ramach Programu profilaktyki POChP (także u innych świadczeniodawców). Oświadczenie składam w obecności lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, Pana/ Pani ……………………………………………………….

………………………………… ……………………………………………….

Data podpis świadczeniobiorcy

..........................................................................

pieczątka i podpis lekarza poz

WARTOŚCI

STAWEK KAPITACYJNYCH, PORAD, RYCZAŁTÓW I PUNKTU W POZ

od 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r.

L.p.

Nazwa świadczenia

Jednostka rozliczeniowa

Wartość

(w PLN)

Uwagi

Świadczenia lekarza poz

1.1
Świadczenia lekarza poz
Stawka kapitacyjna

96,00

1.2
Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki ChUK
Porada

48,00

1.3
Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)
Porada

14,00

1.4
Świadczenia lekarza poz w ramach realizacji profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonaniem badania spirometrycznego
Porada

25,00

1.5
Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów
Porada

24,00

1.6
Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
Porada

45,00

1.7
Świadczenia lekarza poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji(EKUZ, Certyfikat)
Porada

45,00

1.8
Świadczenia lekarza poz w ramach kwalifikacji do realizacji transportu ,,dalekiego” w POZ
Porada

20,00

Świadczenia pielęgniarki poz

2.1
Świadczenia pielęgniarki poz
Stawka kapitacyjna

24,24

2.2
Świadczenia pielęgniarki poz wg Katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ
Punkt

1,15

2.3
Świadczenia pielęgniarki poz w ramach realizacji profilaktyki gruźlicy
Porada

4,00

2.4
Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań ubezpieczonym spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów
Porada

7,00

2.5
Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
Porada

12,00

2.6
Świadczenia pielęgniarki poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)
Porada

12,00

Świadczenia położnej poz

3.1
Świadczenia położnej poz
Stawka kapitacyjna

13,56

3.2
Wizyta położnej poz w edukacji przedporodowej
Porada

31,00

3.3
Wizyta patronażowa położnej poz
Porada

26,00

3.4
Wizyta położnej poz w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
Porada

15,00

3.5
Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań świadczeniobiorcom spoza OW oraz z terenu OW ale spoza gminy własnej i sąsiadujących i spoza listy zadeklarowanych pacjentów
Porada

7,00

3.6

Świadczenia położnej poz udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
Porada

12,00

3.7
Świadczenia położnej poz udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)
Porada

12,00

Świadczenia pielęgniarki szkolnej

4.1
Świadczenia pielęgniarki szkolnej
Stawka kapitacyjna

38,40

4.2
Świadczenia pielęgniarki szkolnej udzielane w ramach grupowej profilaktyki fluorkowej
Stawka kapitacyjna

3,60

Nocna i świąteczna opieka lekarska i pielęgniarska w POZ

5.1
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki medycznej w POZ,
(kontraktowane wyłącznie przez świadczeniodawców POZ w zakresie lekarza poz)

Stawka kapitacyjna

21,00

5.2
Świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej w POZ
Stawka kapitacyjna

4,56

5.3
Świadczenia nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej w POZ
Stawka kapitacyjna

1,92

5.4
Świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej w POZ
Stawka kapitacyjna

6,24

5.5
Świadczenia nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki pielęgniarskiej w POZ
Stawka kapitacyjna

2,64

5.6
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej udzielane w stanach nagłych świadczeniobiorcom spoza OW i spoza listy zadeklarowanych pacjentów
Porada

24,00

5.7
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki pielęgniarskiej udzielane w stanach nagłych świadczeniobiorcom spoza OW i spoza listy zadeklarowanych pacjentów”
Porada

7,00

5.8
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
Porada

24,00

5.9
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki pielęgniarskiej udzielane w stanach nagłych zachorowań osobom spoza listy świadczeniobiorców innym niż ubezpieczone uprawnionym do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy, osobom uprawnionym jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
Porada

7,00

5.10
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)
Porada

45,00

5.11
Świadczenia nocnej i świątecznej opieki pielęgniarskiej udzielane w stanach zachorowań osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, Certyfikat)
Porada

12,00

Transport sanitarny w POZ

6.1

Świadczenia transportu sanitarnego w POZ – przewozy realizowane w ramach gotowości
Stawka kapitacyjna

4,44

6.2
Świadczenia transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ – przewozy na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km
Ryczałt za przewóz

210,00

6.3
Świadczenia transportu sanitarnego „dalekiego” w POZ – przewozy na odległość (tam i z powrotem) powyżej 400 km
Ryczałt za każdy km przewozu ponad 400 km

0,84

WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW - ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

1. ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ

1.1.1 Wymagania dotyczące personelu - wymagane kwalifikacje

lekarze upoważnieni do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje

1) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej

2) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i będący w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny rodzinnej

3) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej

4) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i kwalifikacje określone w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.Nr 166 poz. 1172), zwanej dalej ustawą zmieniającą

5) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu inny niż wymieniony w punktach 1-4, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielał świadczeń poz

i posiadał uprawnienia do tworzenia listy świadczeniobiorców zgodnie z warunkami umowy zawartej z Funduszem, tj. minimum 6 letni staż pracy w POZ (art. 14 ust. 3)

6) pozostali lekarze posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielali świadczeń w POZ i którzy w roku bieżącym

spełniają wymóg posiadania sześcioletniego stażu pracy w POZ

lekarze pracujący pod nadzorem - wymagane kwalifikacje

1) lekarz po odbytym stażu podyplomowym, posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu a nie spełniający wymogów określonych dla lekarzy upoważnionych do przyjmowania deklaracji wybor świadczeniobiorców

2) felczer medycyny posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu

lekarze udzielający świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP - wymagane kwalifikacje

lekarz poz, posiadający certyfikat potwierdzający umiejętności leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydany przez jeden z referencyjnych ośrodków leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów)

pielęgniarka współpracująca z lekarzem poz przy udzielaniu świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP i/lub w Programie profilaktyki Chorób Układu Krążenia- wymagane kwalifikacje

co najmniej ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego lub środowiskowego/rodzinnego lub w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Dopuszcza się samodzielną realizację świadczeń przez lekarza poz.

pracownik medyczny wykonujący szczepienia ochronne - wymagane kwalifikacje

posiadanie uprawnień do wykonywania szczepień ochronnych

1.1.2 Wymagania dotyczące personelu - wymagana dostępność

lekarze upoważnieni do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność dla pacjentów u świadczeniodawcy

zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie - codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,

lekarze pracujący pod nadzorem - wymagana dostępność dla pacjentów u świadczeniodawcy

w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

pielęgniarka współpracująca z lekarzem poz przy udzielaniu świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP i/lub w Programie profilaktyki Chorób Układu Krążenia- wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

pracownik medyczny wykonujący szczepienia ochronne - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z harmonogramem pracy punktu szczepień

1.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet/ty lekarskie w ilości zapewniającej udzielanie świadczeń przez lekarzy u świadczeniodawcy, zgodnie z ustalonymi

harmonogramami ich pracy

2) gabinet zabiegowy

3) punkt szczepień (możliwość funkcjonalnego połączenia z gabinetem zabiegowym) przystosowane dla osób niepełnosprawnych

4) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej

5) pomieszczenia sanitarne

6) poczekalnia dla pacjentów

1.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) aparat EKG

2) podstawowy zestaw reanimacyjny

3) pozostałe wyposażenie niezbędne do udzielania świadczeń dla lekarza w POZ

a) zestaw przeciwwstrząsowy

b) stół do badania niemowląt

c) waga medyczna dla niemowląt

d) waga medyczna ze wzrostomierzem

e) tablice do badania ostrości wzroku

f) sprzęt i pomoce do przeprowadzenia testów przesiewowych u uczniów

g) podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

h) zestaw do wykonywania zabiegów i opatrunków

i) aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi

j) stetoskop

k) glukometr

l) otoskop

ł) lodówka

m) kozetka lekarska

n) stolik zabiegowy

o) szafka przeznaczona do przechowywania leków i materiałów medycznych

p) telefon

4) spirometr lub przystawka spirometryczna spełniająca następujące minimalne wymogi techniczne: funkcja mierzenia i rejestrowania zmiennych: FEV1 i FVC oraz wydechowej części

krzywej przepływ/ objętość, czułość pomiaru: +/-3% lub 0,05 L: zakres: 0-8 L; czas: 1 i 15 sek., prezentacja wyników pomiarów w wartościach należnych według ECCS/ERS,

możliwość obserwacji wydechowej części krzywej przepływ/objętość w czasie wykonywania badania, funkcja prezentacji i archiwizacji wyniku (wydruk), rejestracja wydechowej część

krzywej przepływ/objętość, prezentacja wyników trzech pomiarów spirometrycznych w wartościach bezwzględnych i procentach wielkości należnej (wg ECCS/ERS), funkcja obliczania

wskaźnika FEV1/FVC w wielkości bezwzględnej, oraz wyrażonej jako procent wielkości należnej - tylko w przypadku wniosku o udzielanie świadczeń w Programie profilaktyki chorób

odtytoniowych, w tym POChP

2. ŚWIADCZENIA PIELĘGNIARKI POZ

2.1 Wymagania dotyczące personelu

pielęgniarki - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje

1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

5) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w POZ

pielęgniarki - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność

zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,

pielęgniarki współpracujące - uprawnione do współrealizacji świadczeń pielęgniarki POZ - wymagane kwalifikacje

1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

5) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w POZ

6) (w okresie 2009 r przejściowo) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i co najmniej 3 letni staż pracy w DPS - w przypadku, gdy świadczeniobiorcą jest

mieszkaniec DPS-u

pielęgniarki współpracujące - uprawnione do współrealizacji świadczeń pielęgniarki POZ - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

2.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet pielęgniarki poz

2) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej przystosowane dla osób niepełnosprawnych

3) pomieszczenia sanitarne

4) poczekalnia dla pacjentów

2.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) wyposażenie gabinetu pielęgniarki poz:

a) kozetka

b) stolik zabiegowy

c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych

d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej

e) telefon

f) zestaw do wykonywania iniekcji

h) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

j) pakiety odkażające i dezynfekcyjne;

k) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice)

l) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia

ł) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

m) stetoskop

n) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

o) glukometr

p) termometry

r) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego

2) nesesery pielęgniarskie w ilości odpowiedniej do liczby pielęgniarek udzielających jednoczasowo świadczeń w domu pacjenta, wyposażone w:

a) podstawowy sprzęt i materiały jednorazowego użytku, w tym: zestaw do wykonywania iniekcji, zestaw do przetaczania płynów infuzyjnych, zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych, pakiet ochronny przed zakażeniem

b) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia

c) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

d) stetoskop;

e) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi;

f) pakiet do odkażania i dezynfekcji;

g) glukometr;

h) termometry,

i) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego;

j) niezbędny zestaw do wykonywania zabiegów i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych;

l) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice).

3. ŚWIADCZENIA POŁOŻNEJ POZ

3.1 Wymagania dotyczące personelu

położne - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje

1) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego

2) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego

3) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego

4) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego

5) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra położnictwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w podstawowej opiece zdrowotnej

położne - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność

zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,

3.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet położnej poz

2) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej przystosowane dla osób niepełnosprawnych

3) pomieszczenia sanitarne

4) poczekalnia dla pacjentów

3.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) wyposażenie gabinetu położnej poz:

a) kozetka

b) stolik zabiegowy

c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych

d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej

e) telefon

f) zestaw do wykonywania iniekcji

h) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

j) pakiety odkażające i dezynfekcyjne;

k) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice)

l) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia

ł) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

m) stetoskop, słuchawka położnicza

n) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

o) glukometr

r) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego

2) nesesery położnej w ilości odpowiedniej do liczby położnych udzielających jednoczasowo świadczeń w domu pacjenta, wyposażone w:

a) podstawowy sprzęt i materiały jednorazowego użytku, w tym: zestaw do wykonywania iniekcji, zestaw do przetaczania płynów infuzyjnych, zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych, pakiet ochronny przed zakażeniem

b) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia

c) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

d) stetoskop, słuchawka położnicza

e) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

f) pakiety do odkażania i dezynfekcji

g) zestaw do pielęgnacji noworodka

h) zestaw do porodu nagłego

i) glukometr;

j) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego;

k) niezbędny zestaw do wykonywania zabiegów i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych;

l) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice).

4. ŚWIADCZENIA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ

4.1 Wymagania dotyczące personelu

pielęgniarki szkolne - wymagane kwalifikacje

1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania

2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania

3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania

4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa:środowiska nauczania i wychowania

5) higienistka szkolna

pielęgniarki szkolne - wymagana dostępność

1) zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach dostosowanych do planu godzin lekcyjnych w szkołach, których uczniów, obejmuje opieką oraz norm dotyczących zalecanej liczby uczniów na jedną pielęgniarkę, zgodnie z treścią § 24 zarządzenia, traktowanych dla poszczególnych typów szkół jako wartości dla 1 etatu przeliczeniowego, z zastrzeżeniem pkt 2 i 3)

2) w szkołach typu I.1 oraz I.2, w których liczba uczniów nie zawiera się w przedziale 151-250 osób dopuszcza się realizację umowy w warunkach dostępności mniejszej niż określona w punkcie 1 lecz nie rzadziej niż 2 razy w tygodniu i w wymiarze czasu nie mniejszym niż 2 godziny dziennie.

3) w szkołach typu I.1 oraz I.2, w których liczba uczniów nie nie przekracza 150 osób dopuszcza się realizację umowy w warunkach dostępności mniejszej niż określona w punkcie 1 i 2 lecz nie rzadziej niż 1 raz w tygodniu i w wymiarze czasu nie mniejszym niż 2 godziny dziennie.

4.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet pielęgniarki szkolnej / gabinet medycyny szkolnej

4.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) wyposażenie gabinetu pielęgniarki szkolnej:

a) kozetka

b) stolik zabiegowy

c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych

d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej

e) waga medyczna ze wzrostomierzem

f) parawan

h) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z kompletem mankietów dla dzieci i dorosłych

j) stetoskop

k) tablice Snellena do badania ostrości wzroku

l) tablice Ishihary do badania ostrości wzroku

ł) tablice - siatki centylowe wzrostu i masy ciała oraz inne pomoce do wykonywania testów przesiewowych i interpretacji ich wyników

m) środki i sprzęt do nadzorowanej grupowej profilaktyki próchnicy zębów

2) przenośna apteczka pierwszej pomocy wyposażona w: produkty lecznicze wchodzące w skład zestawu przeciwwstrząsowego zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26

do zarządzenia, gaziki jałowe, gazę jałową, bandaże dziane i elastyczne, chustę trójkątną, przylepiec, przylepiec z opatrunkiem, rękawiczki jednorazowe, octawian glinu (altacet),

wodę utlenioną, spirytus salicylowy, tabletki p/bólowe i rozkurczowe, neospasminę, maseczkę twarzową do prowadzenia oddechu zastępczego, szyny Kramera, stazę

automatyczną, nożyczki, pakiet do odkażania.

WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW - ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI LEKARSKIEJ I PIELĘGNIARSKIEJ W POZ

1. ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI MEDYCZNEJ W POZ

1.1 Wymagania dotyczące personelu

lekarze - wymagane kwalifikacje

1) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej

2) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i będący w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny rodzinnej

3) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej

4) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i kwalifikacje określone w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.Nr 166 poz. 1172), zwanej dalej ustawą zmieniającą

5) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu inny niż wymieniony w punktach 1-4, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielał świadczeń poz

i posiadał uprawnienia do tworzenia listy świadczeniobiorców zgodnie z warunkami umowy zawartej z Funduszem (art. 14 ust. 3)

6) pozostali lekarze posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielali świadczeń w POZ i którzy w roku

bieżącym spełniają wymóg posiadania prawa wykonywania zawodu i sześcioletniego stażu pracy w POZ

7) inni lekarze po odbytym stażu podyplomowym posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu oraz felczer medycyny, w sytuacji gdy dla udzielanych przez nich świadczeń

świadczeniodawca zapewnia spełnienie wymogu pracy pod nadzorem lekarza, o którym mowa w pkt 1-6

lekarze - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

pielęgniarki - wymagane kwalifikacje

aktualne prawo wykonywania zawodu i minimum 3 letni staż pracy w zawodzie

pielęgniarki - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

1.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet/y lekarski/e

2) gabinet zabiegowy przystosowane dla osób niepełnosprawnych

3) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej

4) pomieszczenia sanitarne

5) poczekalnia dla pacjentów

1.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) aparat EKG

2) podstawowy zestaw reanimacyjny

3) pozostałe wyposażenie niezbędne do udzielania świadczeń dla lekarskich i pielęgniarskich:

a) zestaw przeciwwstrząsowy

b) aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi

c) stetoskop

d) glukometr i testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

e) otoskop

f) lodówka

g) kozetka lekarska

h) telefon

i) stolik zabiegowy

j) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych

k) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej

l) telefon

ł) zestaw do wykonywania iniekcji

m) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

n) pakiety odkażające i dezynfekcyjne;

o) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice)

p) termometry

r) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego

4) telefon komórkowy lub inne urzadzenie pozwalające na kontakt ze świadczeniobiorcą - 2 szt (po jednej dla lekarza i pielęgniarki)

5) torba lekarska z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych w POZ

6) nesesr pielęgniarski z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych w POZ

2. ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI LEKARSKIEJ W POZ

2.1 Wymagania dotyczące personelu

lekarze - wymagane kwalifikacje

1) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i specjalizację w dziedzinie: medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych lub pediatrii

2) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i będących w trakcie specjalizacji z dziedziny: medycyny ogólnejlub medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych lub pediatrii, co najmniej 2 lata od jej otwarcia

3) lekarz inny niż wymieniony w pkt 1 i 2 posiadający prawo wykonywania zawodu oraz minimum 6 letni staż pracy w zawodzie, z uwzględnieniem czasu trwania stażu podyplomowego

lekarze - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

2.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet/y lekarski/e

2) gabinet zabiegowy przystosowane dla osób niepełnosprawnych

3) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej

4) pomieszczenia sanitarne

5) poczekalnia dla pacjentów

2.3 Sprzęt i wyposażenie

1) aparat EKG

2) podstawowy zestaw reanimacyjny

3) pozostałe wyposażenie niezbędne do udzielania świadczeń lekarskich

a) zestaw przeciwwstrząsowy

b) podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

c) zestaw do wykonywania zabiegów i opatrunków

d) aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi

e) stetoskop

f) glukometr i testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

g) otoskop

h) lodówka

i) kozetka lekarska

j) stolik zabiegowy

k) szafka przeznaczona do przechowywania leków i materiałów medycznych

l) telefon

3. ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W POZ

3.1 Wymagania dotyczące personelu

pielęgniarki - wymagane kwalifikacje

aktualne prawo wykonywania zawodu i minimum 3 letni staż pracy w zawodzie

pielęgniarki - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

3.2 Warunki lokalowe

wymagane

1) gabinet pielęgniarski

2) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej przystosowane dla osób niepełnosprawnych

3) pomieszczenia sanitarne

4) poczekalnia dla pacjentów

3.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

a) kozetka

b) stolik zabiegowy

c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych

d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej

e) telefon

f) zestaw do wykonywania iniekcji

h) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych

j) pakiety odkażające i dezynfekcyjne;

k) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice)

l) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia

ł) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

m) stetoskop

n) glukometr i testy do oznaczania poziomu cukru w krwi

o) termometry

p) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego

4. ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ WYJAZDOWEJ OPIEKI LEKARSKIEJ W POZ

4.1 Wymagania dotyczące personelu

lekarze - wymagane kwalifikacje

1) lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu i specjalizację w dziedzinie: medycyny ogólnej lub medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych lub pediatrii

2) lekarz posiadający prawo wykonywania zawodu i będących w trakcie specjalizacji z dziedziny: medycyny ogólnejlub medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych lub pediatrii, co najmniej 2 lata od jej otwarcia

3) lekarz inny niż wymieniony w pkt 1 i 2 posiadający prawo wykonywania zawodu oraz minimum 6 letni staż pracy w zawodzie, z uwzględnieniem czasu trwania stażu podyplomowego

lekarze - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

4.2 Warunki lokalowe

wymagane w miejscu stacjonowania

1) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej

2) pomieszczenie socjalne i sanitarne

4.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) telefon komórkowy lub inne urzadzenie pozwalające na kontakt ze świadczeniobiorcą

2) torba lekarska z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych w POZ

3) środek komunikacji drogowej

5. ŚWIADCZENIA NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ WYJAZDOWEJ OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W POZ

5.1 Wymagania dotyczące personelu

pielęgniarki - wymagane kwalifikacje

1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakci odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakci odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego

5) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w zawodzie

pielęgniarki - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

5.2 Warunki lokalowe

wymagane w miejscu stacjonowania

1) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej

2) pomieszczenie socjalne i sanitarne

5.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) telefon komórkowy lub inne urzadzenie pozwalające na kontakt ze świadczeniobiorcą

2) neseser pielęgniarski z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych w POZ

3) środek komunikacji drogowej

6. ŚWIADCZENIA TRANSPOTRU SANITARNEGO W POZ

6.1 Wymagania dotyczące personelu

personel - wymagane kwalifikacje

zgodnie z odrębnymi przepisami i adekwatnie do realizowanych zadań

personel - wymagana dostępność

w dniach i godzinach dostępności określonych dla przedmiotu umowy, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą

6.2 Warunki lokalowe

wymagane w miejscu stacjonowania

pomieszczenie socjalne i sanitarne

6.3 Sprzęt i wyposażenie

wymagany

1) biurko

2) telefon

3) ambulanse drogowe z wyposażeniem, zgodnie z odrębnymi przepisami

Wykaz badań diagnostycznych zlecanych i finansowanych przez lekarza poz,

niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych

w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

1. Badania hematologiczne:

1. morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym;
2. płytki krwi;
3. retikulocyty;
4. odczyn opadania krwinek czerwonych (OB);
5. poziom glikozylacji hemoglobiny (HbA1c)

2. Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi:

1. sód;
2. potas;
3. wapń całkowity;
4. żelazo;
5. stężenie transferyny;
6. mocznik;
7. kreatynina;
8. glukoza;
9. test obciążenia glukozą;
10. białko całkowite;
11. proteinogram;
12. albumina;
13. kwas moczowy;
14. cholesterol całkowity;
15. cholesterol-HDL;
16. cholesterol-LDL;
17. triglicerydy (TG);
18. bilirubina całkowita;
19. bilirubina bezpośrednia;
20. fosfataza alkaliczna (ALP);
21. aminotransferaza asparaginianowa (AST);
22. aminotransferaza alaninowa (ALT);
23. gammaglutamylotranspeptydaza (GGT);
24. amylaza;
25. kinaza kreatynowa (CK);
26. fosfataza kwaśna całkowita (ACP);
27. czynnik reumatoidalny (RF);
28. miano antystreptolizyn O (ASO);
29. hormon tyreotropowy (TSH);
30. antygen HBs-AgHBs;
31. VDRL

3. Badania moczu:

1. ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu;
2. ilościowe oznaczanie białka;
3. ilościowe oznaczanie glukozy;
4. ilościowe oznaczanie wapnia;
5. ilościowe oznaczanie amylazy.

4. Badania kału:

1. badanie ogólne;
2. pasożyty;
3. krew utajona - metodą immunochemiczną.

5. Badania układu krzepnięcia:

1. wskaźnik protrombinowy (INR);
2. czas kaolinowo-kefalinowy (APTT);
3. fibrynogen.

6. Badania mikrobiologiczne:

1. posiew moczu z antybiogramem;
2. posiew wymazu z gardła;
3. ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella; Shigella;
4. białko C-reaktywne (CRP).

7. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku.

8. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej.

9. Zdjęcia radiologiczne:

1. zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej;
2. zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej;
3. zdjęcie czaszki i zatok w projekcji AP i bocznej;
4. zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej.

Informacje ogólne

o programach profilaktycznych realizowanych przez lekarza poz i pielęgniarkę poz

na podstawie umów zawartych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

Program profilaktyki chorób układu krążenia:

1) przyczyny i opis problemu zdrowotnego: - Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność2) w Polsce z tego powodu należy do najwyższych w Europie. Badania epidemiologiczne i socjomedyczne pokazują, że ważną rolę w rozwoju chorób układu krążenia odgrywają niektóre wzorce zachowań składające się na współczesny styl życia – czynniki ryzyka. Według WHO, do najistotniejszych czynników należą:

a) nadciśnienie tętnicze krwi (wartośćb) RR > 140/90 mmHg),
c) zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższone stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, triglicerydów i niskie stężenie HDL-cholesterolu),
d) palenie tytoniu,
e) niska aktywnośćf) ruchowa,
g) nadwaga i otyłośćh) ,
i) upośledzona tolerancja glukozy,
j) wzrost stężenia fibrynogenu,
k) wzrost stężenia kwasu moczowego,
l) nadmierny stres,
m) nieracjonalne odżywianie,
n) wiek,
o) płećp) męska,
q) obciążenia genetyczne.

Oddziałując na czynniki ryzyka można uzyskać obniżenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia.

3) cele ogólne i szczegółowe Programu:

a) cel główny: obniżenie o ok. 20 % zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia populacji objętej programem poprzez wczesne wykrywanie, redukcję występowania i natężenia czynników ryzyka,

b) cele dodatkowe:

- zwiększenie wykrywalności i skuteczności leczenia chorób układu krążenia,
- wczesna identyfikacja osób z podwyższonym ryzykiem chorób układu krążenia,
- promocja zdrowego stylu życia: niepalenia, prawidłowego odżywiania się, aktywności fizycznej.
3) sposób realizacji działań w ramach Programu:

a) adresatami Programu są w szczególności osoby obciążone czynnikami ryzyka określonymi w ppkt 2, znajdujące się na liście świadczeniobiorców lekarza poz u świadczeniodawcy i w danym roku kalendarzowym objętym umową będące w 35, 40, 45, 50, oraz 55 roku życia, u których nie została dotychczas rozpoznana choroba układu krążenia i które w okresie ostatnich 5 lat nie korzystały ze świadczeń udzielanych w ramach programu (także u innych świadczeniodawców),

b) tryb zapraszania do Programu: - świadczenia w ramach Programu udzielane są bez skierowania. Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system zaproszeń imiennych, uzupełniony o akcję medialną (informacje m.in. na stronach internetowych, w prasie, radiu, telewizji) prowadzony przy współudziale samorządu lokalnego;

4) monitorowanie oczekiwanych efektów realizacji Programu:

a) skutecznośćb) zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców spełniających kryterium wiekowe do objęcia Programem w populacji osób zadeklarowanych do świadczeniodawcy,
- liczba świadczeniobiorców, którzy zgłosili się do Programu u danego świadczeniodawcy;

c) efekty badań:

- liczba świadczeniobiorców z określonym poziomem ryzyka chorób układu krążenia,
- liczba świadczeniobiorców, którzy skorzystali z edukacji zdrowotnej, wspieranej materiałami informacyjnymi opracowanymi przy współudziale samorządu terytorialnego,
- liczba świadczeniobiorców z podwyższonym poziomem poszczególnych czynników ryzyka ocenianych w programie (np. nadciśnienie, cholesterol, TG, glukoza, palenie papierosów, nadwaga, mała aktywność- fizyczna),
- liczba świadczeniobiorców z rozpoznaną chorobą układu krążenia;

2. Program profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POCHP) - etap podstawowy:

1) przyczyna i opis problemu zdrowotnego: - Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą opisaną w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób, Urazów kryteria Problemów Zdrowotnych pod numerem F17. W Polsce palenie tytoniu jest szeroko rozpowszechnione, znacząco wpływając na jakość2) i długość3) życia. Codziennie pali ok. 9 milionów dorosłych Polaków, w tym ok. 40% mężczyzn i 20% kobiet. Najczęściej są to osoby w średnim wieku (między 30 a 50 r.ż.), mieszkańcy dużych miast, gdzie kobiety palą równie często, jak mężczyźni. Ok. 50% palaczy posiada symptomy uzależnienia od tytoniu, a 15% uzależnionych jest biologicznie od nikotyny. Związane z paleniem objawy chorobowe i zgony występują zwykle po długim okresie bezobjawowym. Skala i niekorzystne wzory palenia tytoniu w Polsce doprowadziły do epidemii chorób odtytoniowych i pogorszenia się stanu zdrowia społeczeństwa polskiego. Umieralność4) na nowotwory płuca, chorobę występującą prawie wyłącznie u palaczy tytoniu, jest w Polsce na jednym z najwyższych poziomów na świecie, przede wszystkim u mężczyzn w średnim wieku. Szacunki epidemiologiczne wskazują, że w populacji mężczyzn w wieku 35-69 lat ok. 60% zgonów na wszystkie nowotwory złośliwe, 40% zgonów na choroby układu krążenia, 70% zgonów na schorzenia układu oddechowego i 20% zgonów na inne schorzenia, np. układu pokarmowego jest związane w Polsce z paleniem tytoniu. Łącznie, palenie jest odpowiedzialne za ok. 40% przedwczesnych zgonów w populacji mężczyzn, a corocznie z powodu schorzeń odtytoniowych umiera przedwcześnie ok. 50 tys. Polaków. Jednym z najczęściej występujących schorzeń, którego etiologia związana jest bezpośrednio z ekspozycją na dym tytoniowy jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP). Nazwa choroby łączy dotychczas znane schorzenia: przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc. Choroba ta prowadzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach, skutkującego przewlekłym niedotlenieniem organizmu i powstaniem zespołu serca płucnego. Początek choroby jest nieuchwytny, a w pierwszych latach niemal bezobjawowy. Pierwsze objawy choroby - kaszel i skąpe odkrztuszanie plwociny – najczęściej nie wzbudzają niepokoju chorych i są przez nich lekceważone. Ponieważ przyczyną POChP w zdecydowanej większości przypadków jest palenie papierosów, powyższe objawy są kojarzone z tym faktem, a nie z samą chorobą. Dokuczliwym objawem POChP jest duszność5) . Niestety jest to późny objaw, który pojawia się w chwili, gdy około połowa powierzchni wentylacyjnej płuc zostaje nieodwracalnie zniszczona. Najbardziej skuteczną i najtańszą metodą zapobiegającą chorobie oraz istotnie wpływającą na rokowanie i przebieg POChP jest zaprzestanie palenia tytoniu (czynnego i biernego) na każdym etapie choroby. Chorobę można rozpoznać6) w każdym, nawet we wczesnym „bezobjawowym” stadium, za pomocą badania spirometrycznego. W Polsce na POChP choruje przeszło 2 mln osób, co stanowi ponad 5 % społeczeństwa. Aktualnie wykrywa się 3,03 przypadków na 1000 mężczyzn i 1,71 na 1000 kobiet. Badania wykazują, że co dziesiąty Polak powyżej 30-tego roku życia ma objawy POChP.

Jak dowodzą badania epidemiologiczne i doświadczenia ostatnich lat w Polsce, działania z zakresu profilaktyki schorzeń odtytoniowych i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu są farmakoekonomiczne oraz są jednym z najskuteczniejszych i najmniej kosztownych sposobów ograniczenia zdrowotnych, a także społeczno-ekonomicznych następstw palenia;

7) cele ogólne i szczegółowe Programu:

a) cele główne:

- zmniejszenie zachorowalności na schorzenia odtytoniowe, w tym ograniczenie zachorowalności, inwalidztwa i umieralności z powodu POChP poprzez kompleksowe działania edukacyjno-diagnostyczne i terapeutyczne w grupach wysokiego ryzyka;

b) cele dodatkowe:

- poprawa świadomości w zakresie szkodliwości palenia oraz metod zapobiegania i leczenia uzależnienia od tytoniu, w tym upowszechnienie wiedzy o POChP, czynnikach jej ryzyka oraz zdrowotnych i społecznych skutkach choroby,
- wczesne wykrywanie POChP i innych chorób odtytoniowych oraz poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu i chorób płuc,
- poprawa skuteczności leczenia chorób odtytoniowych, w szczególności, chorób układu oddechowego, chorób układu krążenia i chorób nowotworowych, u pacjentów uzależnionych od tytoniu,
- zmniejszenie kosztów leczenia chorób odtytoniowych;
3) sposób realizacji działań w ramach Programu:

a) Program adresowany jest do osób powyżej 18 r.ż. palących papierosy, w tym – w zakresie diagnostyki POChP – do kobiet i mężczyzn pomiędzy 40 a 65 rokiem życia, którzy nie mieli wykonanych badań spirometrycznych w ramach programu profilaktyki POChP w ciągu ostatnich 36 miesięcy (także u innych świadczeniodawców), u których nie zdiagnozowano wcześniej, w sposób potwierdzony badaniem spirometrycznym, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (lub przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozedmy),

b) tryb zapraszania do Programu: - świadczenia w ramach Programu udzielane są bez skierowania, bez względu na przynależnośćc) świadczeniobiorców do list innych lekarzy poz. Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system zaproszeń imiennych, prowadzony przy współudziale samorządu lokalnego, uzupełniony o akcję medialną (informacje m.in. w internecie, prasie, radiu, telewizji);

4) monitorowanie oczekiwanych efektów realizacji Programu

a) skutecznośćb) zapraszania na badania:

- liczba świadczeniobiorców zadeklarowanych do świadczeniodawcy, którzy zgłosili się do objęcia Programem,
- liczba osób spoza listy świadczeniobiorców do danego świadczeniodawcy POZ, którzy zgłosili się do objęcia Programem,
- liczba osób objętych Programem ogółem,

c) efekty badań:

- liczba osób, które podjęły próbę zaprzestania palenia,
- liczba osób, objętych leczeniem odwykowym w etapie podstawowym,
- liczba osób zakwalifikowanych do grupy ryzyka POChP,
- liczba osób z rozpoznaniem POChP,
- liczba osób skierowanych do etapu specjalistycznego.

3. Program profilaktyki gruźlicy:

1) opis problemu zdrowotnego: - Gruźlica jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterię – prątek gruźlicy. Źródłem zakażenia jest najczęściej chory na gruźlicę - prątkujący. Osoba chora na gruźlicę podczas kaszlu, kichania, odkrztuszania /odpluwania/ głośnego śmiechu, mówienia, wydala prątki wraz z kropelkami śluzu.

Zakażenie drogą powietrzną, zwane też zakażeniem inhalacyjnym (kropelkowym) jest najczęstszym sposobem zakażenia. Jeden nie leczony chory prątkujący zakaża w ciągu roku średnio od 10 do 15 osób.

Gruźlica klasyfikowana jest jako choroba społeczna, a więc związana z warunkami bytowania: życia (mieszkanie, odżywienie), pracy i wypoczynku. Przyczyną rozwoju choroby u zakażonego, jest osłabienie sił obronnych organizmu.

Najczęstszymi czynnikami zewnętrznymi osłabiającymi organizm ludzki są: niedożywienie oraz złe warunki mieszkaniowe.

Do czynników wewnętrznych sprzyjających zachorowaniu na gruźlicę należą: zakażenie HIV, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby krwi, schyłkowa niewydolność nerek, leczenie immunosupresyjne np. w stanach po transplantacji, pylica płuc, leczenie sterydami przez okres dłuższy niż 3 tygodnie w dawce powyżej 15mg/dobę, szybka utrata masy ciała.

Wzrastająca, w niektórych województwach, liczba zachorowań na gruźlicę, wymaga działań w zakresie ograniczenia rozprzestrzeniania się choroby. Wczesne wykrycie choroby i natychmiastowe, prawidłowo prowadzone leczenie chorego sprawia, że już po miesiącu pacjent przestaje być zaraźliwy dla otoczenia.

2) Cele ogólne i szczegółowe Programu:

a) Cele główne:

- zmniejszenie wskaźnika zachorowalności na gruźlicę,
- objęcie wczesną opieką świadczeniobiorców chorych na gruźlicę,
- zmniejszenie wskaźnika śmiertelności na gruźlicę;

b) Cele pośrednie:

- podniesienie świadomości społecznej poprzez edukację zdrowotną w zakresie informacji o źródłach i drogach zakażenia, czynnikach wpływających na ryzyko zachorowania na gruźlicę, skutkach zdrowotnych i społecznych choroby, danych epidemiologicznych właściwego terenu, ośrodkach medycznych prowadzących terapię oraz podstawach prawnych obowiązku leczenia,
- zwiększenie dostępności do świadczeń pielęgniarki poz oraz poradni specjalistycznych – gruźlicy i chorób płuc.
3) Sposób realizacji działań w ramach Programu:

a) adresatami Programu jest populacja osób dorosłych, znajdujących się u świadczeniodawcy na liście świadczeniobiorców pielęgniarki poz, nie posiadających w dotychczasowym wywiadzie rozpoznanej gruźlicy, w tym – w szczególności:

- osoby, które miały bezpośredni kontakt z osobami z już rozpoznaną gruźlicą lub,
- osoby, u których stwierdza się przynajmniej jedną z następujących okoliczności usposabiających: bezrobotny, niepełnosprawny, obciążony długotrwałą chorobą, obciążony problemem alkoholowym i/lub narkomanią, bezdomny;

b) tryb zapraszania do Programu: - objęcie świadczeniobiorców Programem następuje przede wszystkim poprzez wykorzystanie posiadanej przez pielęgniarki poz znajomości środowiska świadczeniobiorców, która umożliwi bezpośrednie dotarcie do osób szczególnie zagrożonych chorobą. Programem zostaną objęci także świadczeniobiorcy, którzy samodzielnie zgłoszą się do do gabinetu pielęgniarki poz.

4) monitorowanie oczekiwanych efektów realizacji Programu:

a) liczba świadczeniobiorców, dla których wypełniono ankietę;

b) efekty badań:

- liczba świadczeniobiorców którzy skorzystali z edukacji zdrowotnej,

- liczba świadczeniobiorców, którzy skorzystali z edukacji zdrowotnej i zostali przekazani celem dalszej oceny stanu zdrowia lekarzom poz, do których są zadeklarowani.

Pieczątka świadczeniodawcy

nr umowy z NFZ

Karta badania profilaktycznego

w

Programie profilaktyki chorób układu krążenia

Uwaga!

Kartę należy wypełnić drukowanymi literami, twierdzące odpowiedzi na pytania zawarte w Karcie, zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

W przypadkach odpowiedzi negatywnych, pola odpowiedzi przy pytaniach, należy wpisać znak ,, – ’’.

Nazwisko: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

tel. kont. I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail ……………………………………..

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Zawód wykonywany / Zajęcie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wykształcenie: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Data pierwszej wizyty: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I Termin wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I

Data wizyty u lekarza: I_I_I_I_I-I_I_I-I_I_I

Obciążenia rodzinne:

1. Czy u ojca rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u ojca wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 55 r. ż.)

1) zawał serca I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I,
2) udar mózgu I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I

2. Czy u matki rozpoznano?: (obciążenie rodzinne dodatnie, gdy u matki wystąpił zawał serca i/lub udar mózgu przed 60 r. ż.)

1) zawał serca I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I
2) udar mózgu I_I, jeśli tak - to w jakim wieku I_l_I

3. Czy Pan/Pani pali papierosy?

1) TAK I_I, od ilu lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I, ile dziennie? I_l_I

4. Czy Pan/Pani palił/ła papierosy w przeszłości?

1) TAK I_I, ile lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I, ile dziennie? I_l_I
2) Kiedy Pan/i rzucił/a palenie, ile lat? I_l_I, ile m-cy? I_l_I

5. Czy Pan/Pani nigdy nie palił/ła papierosów?

1) TAK I_I,

6. Ile razy w tygodniu Pan/Pani wykonuje ć7. wiczenia fizyczne trwające powyżej 30 minut?

1) I_I razy,
2) Nie wykonuję ć3) wiczeń fizycznych I_I

Wyniki badania fizykalnego:

Obwód: ramię I_I_I cm, pas I_I_I_I cm

Waga: I_I_I_I,I_I_l kg

Wzrost: I_I_I_I cm

Wynik oceny BMI: I_I_I

Pomiary ciśnienia tętniczego:

1. skurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I średnia (b+d)/2 I_I_I_I

2. rozkurczowe: a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I średnia (b+d)/2 I_I_I_I

3. tętno (30s x 2) a) I_I_I_I, b) I_I_I_I, c) I_I_I_I, d) I_I_I_I

Wyniki badań biochemicznych:

1. cholesterol całkowity I_I_I_I mg/dl,

2. cholesterol HDL I_I_I_I mg/dl,

3. cholesterol LDL I_I_I_I mg/dl,

4. trójglicerydy I_I_I_I mg/dl,

5. glukoza na czczo I_I_I_I mg/dl

Ocena ryzyka chorób układu krążenia:

1. ryzyko incydentu sercowo–naczyniowego wg algorytmu SCORE: I_I

Zalecenia dla pacjenta:

1. Badanie zgodne z zalecanym interwałem - TAK I_I
2. Pacjenta skierowano na edukację - TAK I_I

………………………………………………………………………………………….

dane edukatora

3. Pacjenta skierowano na dalszą diagnostykę i leczenie do poradni specjalistycznej - TAK I_I :

……………………………………………………………………….

specjalność medyczna poradni specjalistycznej

4. Pacjent pod kontrolą lekarza poz poza programem - TAK I_I

Ad. 2 Edukacja dotyczyła:……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

…………………………………. …………………………….
data i podpis przeprowadzającego edukację podpis świadczeniobiorcy

………………… …………………………………………..

data badania pieczątka i podpis lekarza

Uwagi:…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych

Nr telefonu komórkowego: …………………….

Nr telefonu stacjonarnego: ……………………….

Adres e-mail: ………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu
e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przez mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych.

………………………………… ……………………………………….

data podpis świadczeniobiorcy

Informacja o czynnikach ryzyka chorób układu krążenia:

Płeć: płeć męska oraz kobiety po menopauzie

Wiek: mężczyźni > 45 lat, kobiety > 55 lat

Palenie tytoniu: powyżej 1 papierosa dziennie

Nadciśnienie tętnicze: RRs - 140 mmHg i/lub RRs - 90 mmHg i powyżej w dwóch niezależnych pomiarach oraz pacjenci leczeni z powodu nadciśnienia tętniczego

Zaburzenia lipidowe: stężenie cholesterolu całkowitego TC > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl, HDL <40 mg/dl dla mężczyzn, HDL <46 mg/dl dla kobiet, triglicerydów TG > 150 mg/dl

Cukrzyca: glikemia na czczo: powyżej 125 mg/dl lub w przygodnym pomiarze: 200 mg/dl i powyżej

Otyłość : wskaźnik masy ciała - BMI - 30 kg/m² i powyżej

Mała aktywność fizyczna: aktywność ruchowa (np. spacery, marsze, bieganie, jazda na rowerze, pływanie, aerobik) rzadziej niż 3 razy w tygodniu po 30 minut

Ocena globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego:

Ryzyko dla osób w wieku 35 lat jest oceniane według algorytmu zawartego w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 40, dla osób w wieku 45 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 50, zaś dla osób w wieku 55 lat w przedziale wiekowym oznaczonym liczbą 55.

Uwaga! Ryzyko wystąpienia incydentu naczyniowo-sercowego może być istotnie wyższe od oszacowanego na podstawie algorytmu SCORE:

1. u osób z silnie obciążającym wywiadem rodzinnym przedwczesnego występowania chorób układu krążenia;

2. u osób z niskim stężeniem cholesterolu HDL, upośledzoną tolerancją glukozy, podwyższonym stężeniem triglicerydów, białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub Lp (a);

3. u osób otyłych, u osób prowadzących siedzący tryb życia.

TABLICA SCORE DLA POLSKI

kobiety

mężczyźni

niepalące

palące

niepalący

palący

wiek

180

10

12

14

17

20

20

23

27

31

36

19

23

26

31

36

36

41

47

53

59

160

7

8

10

12

14

14

17

19

23

27

14

17

19

23

27

26

31

35

41

46

140

5

6

7

8

10

10

12

14

16

19

10

12

14

16

19

19

22

26

30

35

120

3

4

5

6

7

7

8

10

12

14

7

8

10

12

14

14

16

19

22

26

180

5

6

7

9

10

10

12

14

17

20

13

15

17

20

24

24

28

32

37

43

160

4

4

5

6

7

7

9

10

12

14

9

10

12

15

17

17

20

24

28

32

140

2

3

4

4

5

5

6

7

8

10

6

7

9

10

12

12

14

17

20

23

120

2

2

2

3

3

3

4

5

6

7

4

5

6

7

9

9

10

12

14

17

180

3

3

4

4

5

5

6

8

9

11

8

10

11

13

16

16

19

22

26

30

160

2

2

3

3

4

4

4

5

6

7

6

7

8

9

11

11

13

16

18

22

140

1

2

2

2

3

3

3

4

4

5

4

5

6

7

8

8

9

11

13

16

120

1

1

1

2

2

2

2

3

3

4

3

3

4

5

5

6

7

8

9

11

180

2

2

2

3

3

3

4

4

5

6

5

6

7

9

10

10

12

15

17

20

160

1

1

2

2

2

2

3

3

4

4

4

4

5

6

7

7

9

10

12

14

140

1

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

3

4

4

5

5

6

7

9

10

120

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

3

4

4

4

5

6

7

180

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

3

3

4

4

5

5

6

8

160

0

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

3

3

3

4

4

5

140

0

0

0

0

0

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

3

3

4

120

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

3

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

4

5

6

7

8

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

150 190 230 270 310 150 190 230 270 310 150 190 230 270 310 150 190 230 270 310

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

cholesterol całkowity

cholesterol całkowity

15% i powyżej 5% - 9% 2%

< 1% 10-letnie ryzyko zgonu sercowego

10% - 14% 3% - 4% 1%

Źródło: ,,Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki” Tom 1 - Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr. hab. Piotra Podola, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

Pieczęć świadczeniodawcy

nr umowy z NFZ

ZMODYFIKOWANY TEST OCENY WIELKOŚCI UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY

w

Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w teście należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

1. Jak szybko po obudzeniu zapala Pan/i pierwszego papierosa?

a) w ciągu pierwszej godziny TAK I_I
b) później niż w pierwszej godzinie TAK I_I

2. Ile papierosów wypala Pan/i w ciągu dnia?

a) < 10 TAK I_I
b) 10-20 TAK I_I
c) > 20 TAK I_I

3. Czy częściej pali Pan/i w ciągu pierwszych godzin po przebudzeniu niż w pozostałej części dnia ?

a) TAK I_I
b) NIE I_I

Ocena testu:

Odpowiedzi 1a, 2c i 3a świadczą o silnym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

1a, 2a lub 2b i 3a świadczą u średnim uzależnieniu TAK I_I

1b, 2a i 3b świadczą o małym uzależnieniu od nikotyny TAK I_I

…………………………………………...

data i podpis sporządzającego

Pieczęć świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

ANKIETA O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY

w

Programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz zakwalifikowania do badania spirometrycznego.
Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

tel. komórkowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I adres e-mail……………………………@....................

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego oraz adresu e-mail, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej oraz poczty elektronicznej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przez mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych.

…………………………………………

Podpis świadczeniobiorcy

ANKIETA

1. PALENIE PAPIEROSÓW:

· palę czynnie od I_I_I lat,

· wypalam dziennie I_I_I sztuk papierosów,

· palę w domu I_I, w pracy I_I, paliłam/paliłem w dzieciństwie I_I

2. KASZEL:

· mam poranny kaszel dla „oczyszczenia” płuc, przez przynajmniej 3 miesiące w roku, od przynajmniej dwóch lat - TAK I_I, NIE I_I

3. UCZUCIE DUSZNOŚCI:

· nie mam duszności I_I,

· mam duszność· tylko podczas wysiłku fizycznego I_I

4. CZY KIEDYKOLWIEK LEKARZ ROZPOZNAŁ U PANI/PANA:

· rozedmę płuc TAK I_I, NIE I_I

· przewlekłe zapalenie oskrzeli (przewlekły bronchit) TAK I_I, NIE I_I

· przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) TAK I_I, NIE I_I

5. CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁ PAN(I) WYKONANE BADANIE SPIROMETRYCZNE

TAK I_I, NIE I_I

Obowiązkowo wypełnia lekarz

Pacjent zakwalifikowany do badania spirometrycznego TAK I_I, NIE I_I

…………………………………………... ………………………………………………

Data Pieczątka i podpis lekarza

Pieczęć świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

w etapie podstawowym

Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Data urodzenia I_I_I I_I_I I_I_I_I_I

Płeć (K,M) I_I, Wiek I_I_I PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Wzrost I_I_I_I cm Waga I_I_I_I,I_I_I kg

1. Sinica języka TAK I_I, NIE I_I

2. Badanie kl. Piersiowej

· widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych TAK I_I, NIE I_I

· klatka piersiowa beczkowata TAK I_I, NIE I_I

a) cechy rozedmy:

· wypuk nadmiernie jawny/ bębenkowy TAK I_I, NIE I_I

· ściszenie szmeru pęcherzykowego TAK I_I, NIE I_I

b) cechy zwężenia oskrzeli:

· wydłużony wydech TAK I_I, NIE I_I

· świsty TAK I_I, NIE I_I

· furczenia TAK I_I, NIE I_I

3. Wątroba - powiększona TAK I_I, NIE I_I

4. Obrzęki kończyn dolnych TAK I_I, NIE I_I

5. Wynik wstępnego badania spirometrycznego

FEV₁(litr)

FEV₁(% należnej normy)

FVC (litr)

FVC (% należnej normy)

FEV₁/FVC (%)

FEV1/FVC (% należnej normy)

Należy podać najlepszy wynik dla każdego z parametrów (niezależnie z którego wydechu).

6. Rozpoznanie:………………………………………………….……………………………………………..

7. Zalecenia: …………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………… …………………………………………...

Data Pieczątka i podpis lekarza

………………………………

pieczątka świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

Test oceny stanu pacjenta wg skali Barthel

Nazwisko i imię pacjenta ………………………………………………………………………………………

Data urodzenia …………………………..

L.p. Nazwa czynności * Wartość punktowa **

1
Spożywanie posiłków
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść

5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety

10 = samodzielny, niezależny

………

………

………

2

Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie)

0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siadaniu

5 = większa pomoc (fizyczna, jedna, dwie osoby), może siedzieć

10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)

15 = samodzielny

………

………

………

………

3

Utrzymanie higieny osobistej

0 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych

5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu

(z zapewnionymi pomocami)

………

………

4

Korzystanie z toalety (WC)

0 = zależny

5 = częściowo potrzebuje pomocy

10 = niezależny (zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, utrzymanie

higieny osobistej)

………

………

………

5

Mycie, kąpiel całego ciała

0 = zależny

5 = niezależny

………

………

6

Poruszanie się (po powierzchniach płaskich)

0 = nie porusza się lub może pokonać odległość < 50 m

5 = niezależny poruszający się na wózku

10 = spacery z pomocą jednej osoby, na odległość > 50m

15 = niezależny (ale może potrzebować pomocy np. laski) na odległości > 50m

………

………

………

………

7

Wchodzenie i schodzenie po schodach

0 = nie jest samodzielny

5 = potrzebuje pomocy (fizycznej, przenoszenia)

10 = samodzielny

………

………

………

8

Ubieranie i rozbieranie się.

0 = zależny

5 = potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonać bez pomocy

10 = niezależny (w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp.)

………

………

………

9

Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu

0 = nie panuje nad oddawaniem stolca (lub konieczne jest wykonanie lewatywy)

5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca,

10 = kontroluje oddawanie stolca.

………

………

………

10

Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego

0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub ma założony cewnik i przez to jest niesamodzielny)

5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu,

10 = kontroluje oddawanie moczu.

………

………

………

Łączna liczba punktów (wynik oceny) ***

Zgodnie z wynikiem oceny, pacjent kwalifikuje się / nie kwalifikuje się**** do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ.

Objaśnienia:

*/ w punktach od 1-10 należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan pacjenta i podkreślić

**/ wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości

***/ w zaznaczonej ramce wpisać uzyskaną sumę punktów

****/ niepotrzebne skreślić

………………..………………………………….

data, czytelny podpis osoby dokonującej oceny

ZGŁOSZENIE

do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ

Nazwisko i imię świadczeniobiorcy…………………………………………………………...………

……………………………………………………………………………………………………………

Numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Adres zamieszkania ..………………………………………………………………………..………..

……………………………………………………………………………………………………………

Niniejszym zgłaszam w/w osobę do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ.

Uzasadnienie zgłoszenia:……………………………………………………………………………..

....................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. ………………………………….

data czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia

Rozpoznanie lekarskie: (udokumentowane)………………………………………….……………..

....................................................................................................................................................

(do wypełnia, jeśli dokonującym zgłoszenia jest lekarz ubezpieczenia zdrowotnego opiekujący się pacjentem)

Zlecenia lekarskie (do wypełnienia w przypadku j.w.)

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Uwagi:............................................................................................................................................................................................................................................................................................

…………………………………. …………………………………. data pieczątka i podpis lekarza

……………………………… ………………………

pieczątka świadczeniodawcy data złożenia deklaracji wyboru pielęgniarki poz

Nr umowy z NFZ

INDYWIDUALNA KARTA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ W POZ

DANE SWIADCZENIOBIORCY:

Nazwisko Imię Data urodzenia
I_I_I-I_I_I-I_I_I_I
Płeć
K I_I M I_I
Nr ewidencyjny PESEL
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Podstawa ubezpieczenia: Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego:

Zatrudnienie I_I Renta I_I Emerytura I_I Inne I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Adres zamieszkania:
…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………
Osoba bezpośrednio opiekująca się świadczeniobiorcą:

………………………………………

………………………………………

………………………………………

(nazwisko, imię, stopień pokrewieństwa, telefon)
Instytucja opiekująca się świadczeniobiorcą:
………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

(nazwa, adres, telefon)

Nazwisko i imię lekarza poz:
………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

Dane adresowe lekarza poz:
………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

………………………………………………………………..

(nazwa, adres, telefon)

DANE O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY: Zdrowy I_I Chory I_I

Wzrost: Waga:

Występujące alergie:

Nałogi: kawa I_I papierosy I_I alkohol I_I inne (jakie?):

Choroba zasadnicza:

Choroby współistniejące:

Główne dolegliwości:

Przebyte choroby, operacje, urazy i wypadki:

Przyjmowane leki:

Stosowany sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze:

WYWIAD ŚRODOWISKOWO-RODZINNY:

Warunki bytowe:

Mieszkanie I_I, na piętrze I_I, którym? ……, dom jednorodzinny I_I, dom wielorodzinny I_I, metraż ……,
liczba izb …….., liczba osób wspólnie zamieszkujących ……., stopień pokrewieństwa ………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Mieszkanie: suche I_I, wilgotne I_I, widne I_I, ciemne I_I, słoneczne I_I, nie słoneczne I_I,
wodociąg I_I, studnia I_I, C.O. I_I, piec kaflowy I_I, kuchnia węglowa I_I, kuchnia gazowa (elektr.) I_I,
WC w domu I_I, WC poza domem (mieszkaniem) I_I, łazienka I_I, udogodnienia (pralka, lodówka, telefon) I_I,

Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

Zagrożenia rodziny, pracy i środowiska:

Rodzinne występowanie chorób: tak I_I, nie I_I, jeśli tak, to jakich? …………………………………………………..
Uzależnienia u członków rodziny wspólnie zamieszkujących:

tak I_I, nie I_I, jeśli tak, to jakie? ………………………………………………………………………………………..
Zatrudnienie: nauka I_I, praca fizyczna I_I, umysłowa I_I, zmianowość I_I, bezrobotny(a) I_I

Zagrożenia ekologiczne tak I_I, nie I_I, jeśli tak, to jakie?...................................................................................
Zagrożenia w środowisku pracy (nauki) I_I, jakie? …………………………………………………………………….

Higiena: mieszkanie zadbane: tak I_I, nie I_I, higiena osobista, bielizna, odzież – czyste: tak I_I, nie I_I Wydolność opiekuńcza rodziny: pełna: tak I_I, nie I_I, liczba godzin deficytu …………………………………. Status materialny: dobry I_I, średni I_I, zły I_I DANE O FUNKCJONALNOŚCI ŚWIADCZENIOBIORCY: Stan psychiczny pacjenta:

Kontakt słowny: łatwy do nawiązania I_I, logiczny I_I, ograniczony I_I, nie logiczny I_I, brak kontaktu I_I
Zachowanie: spokojne: I_I, z cechami nadpobudliwości I_I, agresywne I_I, apatia I_I
Nastrój: pogodny I_I, euforyczny I_I, obniżony I_I, płaczliwy I_I, depresyjny I_I
Uwaga/koncentracja: skupiona I_I, trudność w skupieniu uwagi I_I, całkowita dekoncentracja I_I
Pamięć: bez zaburzeń I_I, trudność w zapamiętywaniu I_I, nie pamięta zdarzeń przeszłych I_I,

nie pamięta zdarzeń świeżych I_I, luki pamięciowe I_I, konfabulacje I_I

Orientacja w czasie, miejscu i sytuacji osobistej: prawidłowa I_I, częściowa I_I, brak orientacji I_I

Stan biologiczny:

Oddech: prawidłowy I_I przyśpieszony I_I zwolniony I_I płytki I_I stridor I_I przez nos I_I przez usta I_I

Plwocina: śluzowa I_I pienista I_I ropna I_I krwista I_I

Kaszel: suchy I_I wilgotny I_I stały I_I napadowy I_I

Duszność: spoczynkowa I_I wysiłkowa I_I

Tętno: prawidłowe I_I zaburzenia rytmu I_I bradykardia I_I tachykardia I_I

Obrzęki : uogólnione I_I miejscowe I_I stałe I_I okresowe I_I

Ciężar ciała: prawidłowy I_I niedowaga I_I nadwaga I_I otyłość I_I

Jama ustna: owrzodzona I_I pleśniawki I_I język obłożony I_I inne I_I

Apetyt: prawidłowy I_I wzmożony I_I zmniejszony I_I brak I_I

Pragnienie: prawidłowe I_I wzmożone I_I zmniejszone I_I

Wydalanie: prawidłowe I_I zaparcie I_I biegunka I_I inne I_I

Dolegliwości ze strony układu pokarmowego: trudności w połykaniu I_I zgaga I_I odbijanie I_I nudności I_I wymioty I_I

wzdęcia I_I inne I_I, jakie? ………………………………………………………

Dieta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wydalanie moczu - ilość: norma I_I wielomocz I_I skąpomocz I_I bezmocz I_I

Trudności w oddawaniu moczu: utrudniony odpływ I_I pieczenie cewki moczowej I_I nieotrzymanie moczu I_I

Cykl miesiączkowy u kobiet: regularny I_I nieregularny I_I nie dotyczy I_I

Krwawienie miesiączkowe u kobiet: bolesne I_I niebolesne I_I obfite I_I skąpe I_I norma I_I

Ostatnie badanie ginekologiczne (u kobiet): …………………………………………………………………………………………

Ruchomość w stawach: pełna I_I ograniczona I_I

Dolegliwości ze strony stawów: obrzęki I_I zaczerwienienia I_I bolesność I_I

Wzrok : prawidłowy I_I niedowidzenie I_I ślepota I_I inne I_I, jakie? ……………………………………………

Słuch: prawidłowy I_I niedosłuch I_I głuchota I_I

Skóra: czysta I_I brudna I_I sucha I_I wilgotna I_I blada I_I zażółcona I_I zaczerwieniona I_I

sinica I_I marmurkowata I_I uszkodzona I_I z wykwitami patologicznymi I_I

Występowanie odleżyn: tak I_I nie I_I

ocena stanu zaawansowania - stopień ………………

lokalizacja odleżyn: ……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Występowanie dolegliwości bólowych:

umiejscowienie: ……………………………………………………………………………………………………………………………,

charakter bólu ……………………………………………………………………………………………………………………………..,

okresy nasilenia bólu ……………………………………………………………………………………………………………………..,

wrażliwość na przyjmowane leki p/bólowe …………………………………………………………………………………………….. Korzystanie z form długoterminowej opieki domowej:
hospicjum domowego: tak I_I nie I_I, jeśli tak - data objęcia opieką ………………………………………………………

długoterminowej opieki domowej nad pacjentem wentylowanym mechanicznie: tak I_I nie I_I, jeśli tak -

- data objęcia opieką …………………………………………………. Uzyskana ocena punktowa samoobsługi świadczeniobiorcy wg skali Barthel ………… Ocena końcowa stanu świadczeniobiorcy – diagnoza pielęgniarska
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sprzęt pomocniczy do opieki i pielęgnacji:

Zapotrzebowanie: ……………………………………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Informacja o objęciu pielęgniarską opieką domową w POZ …………………………………………………………………..

………………..………………………………………………………..
Data, czytelny podpis lub pieczątka pielęgniarki poz

Adnotacje o udzielanych świadczeniach zdrowotnych

L.p.

Data

Opis udzielonego świadczenia

Podpis

pielęgniarki poz

INFORMACJA DLA ŚWIADCZENIOBIORCY

o dostępności, trybie kierowania oraz zasadach udzielania świadczeń

w ramach

pielęgniarskiej opieki domowej w POZ

Dostępność do świadczeń i tryb kierowania:

1. Pielęgniarską opieką domową w POZ mogą być2. objęci świadczeniobiorcy, którzy:
1) ze względu na istniejące problemy zdrowotne (stany poszpitalne lub schorzenia przewlekłe) wymagają udzielania systematycznych świadczeń pielęgniarskich,
2) nie są objęci świadczeniami opieki długoterminowej realizowanej stacjonarnie, oraz nie kwalifikują się do świadczeń hospicjum domowego i świadczeń długoterminowej opieki domowej nad pacjentem wentylowanym mechanicznie,
3) uzyskali do 60 punktów w teście oceny wg skali Barthel stanowiącej załącznik nr 10 do zarządzenia.
4) złożyli deklarację wyboru pielęgniarki poz.

3. Do pielęgniarskiej opieki domowej w POZ świadczeniobiorcy mogą zgłaszać4. się sami lub być5. zgłaszani przez:

1) lekarza ubezpieczenia zdrowotnego,

2) pielęgniarkę poz, położną poz, rodzinę, opiekunów lub instytucje.

6. Sprawowanie opieki nad pacjentem (świadczeniobiorcą) przez pielęgniarkę poz nie zwalnia z obowiązku opieki nad nim rodziny/opiekunów, w tym: opiekunów instytucjonalnych w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej.

Zasady udzielania świadczeń

1. Realizacja opieki nad świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ następuje w dni powszednie, od poniedziałku do piątku, w szczególności pomiędzy godziną 8.00. a 18.00. W przypadkach uzasadnionych koniecznością zachowania ciągłości leczenia, także w pozostałe dni tygodnia, w godzinach uzgodnionych ze świadczeniobiorcą;
2. Pielęgniarska opieka domowa w POZ nad pacjentem, odbywa się zgodnie z ustalonym, adekwatnym do stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych pacjenta i zaakceptowanym przez świadczeniobiorcę lub jego opiekuna ,,Indywidualnym planem opieki” sporządzonym przez pielęgniarkę poz;
3. Indywidualny plan opieki ustalany jest w oparciu o niżej podany ,,Wykaz czynności pielęgniarskich wykonywanych w ramach sprawowania pielęgniarskiej opieki domowej w POZ”;
4. Przy zabezpieczeniu środków niezbędnych do realizacji ,,Indywidualnego planu opieki”, o którym mowa w punkcie 2 i 3 obowiązują następujące zasady:

1) środki higieniczne i opatrunkowe (wata, lignina, gaza, plastry, bandaże, jałowe gaziki, jałowe opatrunki na rany, szpatułki, kwacze) oraz środki dezynfekcyjne i odkażające niezbędne do realizacji zadań wynikających z planu opieki – zapewnia pielęgniarka sprawująca pielęgniarską opiekę domową w POZ na podstawie umowy z NFZ,
2) środki higieny osobistej – zapewnia świadczeniobiorca, rodzina świadczeniobiorcy lub jego opiekun,
3) leki, środki farmakologiczne (w tym specjalistyczne opatrunki do leczenia odleżyn), środki ortopedyczne i pomocnicze oraz sprzęt medyczny niezbędne do wykonywania czynności higieniczno-pielęgnacyjnych przez pielęgniarkę powinny być4) zapewnione przez świadczeniobiorcę, rodzinę świadczeniobiorcy lub jego opiekuna,
1) środki wymienione w punkcie 3 zleca lekarz ubezpiecza zdrowotnego (lekarz poz lub lekarz specjalista) zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

Wykaz czynności pielęgniarskich

wykonywanych w ramach sprawowania pielęgniarskiej opieki domowej w POZ

L/p

Nazwa czynności /zabiegu

Świadczenia higieniczno-pielęgnacyjne

1
Wykonanie u pacjenta leżącego w łóżku lub pomoc przy wykonaniu czynności higienicznych oraz z zakresu profilaktyki p/oparzeniowej i p/odleżynowej

2
Założenie i zdjęcie czepca w przypadku wszawicy

Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze

3
Karmienie pacjenta lub pomoc przy spożywaniu posiłku

4
Karmienie pacjenta przez zgłębnik lub przetokę

5
Pielęgnacja odleżyn i odparzeń u pacjenta leżącego

6
Pielęgnacja stomii

7
Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)

8
Mechaniczne odbarczanie z wydzieliny górnych dróg oddechowych i/lub pielęgnacja rurki tracheotomijnej

9
Założenie lub wymiana cewnika u kobiet / Monitorowanie cewnika założonego do pęcherza moczowego i profilaktyka p/zapalna układu moczowego

10
Wykonanie lewatywy oczyszczającej lub wlewki doodbytniczej

11
Wykonanie kompresów i okładów oraz kąpieli leczniczych

12
Zastosowanie baniek lekarskich

13
Podawanie leków różnymi drogami - w zależności od zleceń lekarskich (doustnych, doodbytniczych, do oka, do nosa, do ucha, wziewnie)

14
Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)

Świadczenia usprawniające

15
Prowadzenie usprawniania ruchowego pacjenta

16
Zastosowanie drenażu ułożeniowego, wykonanie inhalacji

Świadczenia diagnostyczne

17
Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury)

18
Obserwacja występowania i pomiar obrzęków / Kontrola diurezy, prowadzenie bilansu wodnego

19
Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych

Świadczenia w zakresie edukacji i promocji zdrowia

20
Prowadzenie edukacji zdrowotnej oraz poradnictwa w zakresie samoopieki w życiu z chorobą i niepełnosprawnością w stosunku do chorego i jego rodziny oraz nauka pielęgnacji i samoobsługi

Wsparcie organizacyjne w zakresie korzystania ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej i socjalnej

21
Pomoc w zapewnieniu świadczeń opieki socjalnej, środków leczniczych i sprzętu niezbędnego do opieki i leczenia w domu

……………………………… ………………………

pieczątka świadczeniodawcy data objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ

Nr umowy z NFZ

INDYWIDUALNY PLAN OPIEKI

w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

Nazwisko i imię pacjenta ………………………………………………… Data urodzenia …………...

Data objęcia opieką. ………………, okres objęcia opieką …………………….

Lekarz poz świadczeniobiorcy ………………………………………………………………………………..

Zalecenia lekarskie: …………………………………………………………………………………………………..…..

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………..………………………………

data, pieczątka i podpis lekarza poz

Diagnoza pielęgniarska: ………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ USTALONY NA OKRES OD …………… DO …………………..

L.p.

Nazwa świadczenia (czynności)

Numer w katalogu

Cykliczność wykonania

………………..……………………………………………

data, pieczątka i podpis pielęgniarki poz realizującej świadczenie

Potwierdzam objęcie pielęgniarską opieką domową w POZ i wyrażam zgodę na świadczenia pielęgniarskie ujęte w powyższym planie opieki pielęgniarskiej.

………………..……………………………………………

data i podpis Świadczeniobiorcy/Opiekuna

2. SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI INDYWIDUALNEGO PLANU OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

………………………………………………………………………… w okresie do ….……… do….............

imię nazwisko pacjenta

Daty realizacji świadczeń

Potwierdzenia realizacji świadczeń – podpisy świadczeniobiorców

Data

Podpis

Data

Podpis

Data

Podpis

Data

Podpis

Data

Podpis

Data

Podpis

Data

Podpis

……………………………………………..

czytelny podpis pielęgniarki sprawującej opiekę

Katalog świadczeń pielęgniarskich w POZ

L.p.

Opis świadczenia

Kod świadczenia

Wycena punktowa

Uwagi

1. Świadczenia podstawowe do objęcia świadczeniobiorcy opieką pielęgniarską w POZ

1.1
Przeprowadzenie wywiadu środowiskowo-rodzinnego
5.01.27.0100001

20
obejmuje przeprowadzenie wywiadu środowiskowo-rodzinnego, wykonanie pomiaru podstawowych parametrów życiowych u świadczeniobiorcy, identyfikację zagrożeń i problemów zdrowotnych w kontekście potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz udokumentowanie świadczeń w Indywidualnej karcie opieki pielęgniarskiej w POZ

1.2
Wykonanie kwalifikacji pacjenta na podstawie skierowania do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ - ustalenie problemów pielęgnacyjnych i Indywidualnego planu opieki
5.01.27.0100002

15
zgodnie z zasadami określonymi przez NFZ ”Warunkami zawarcia umów"

2. Świadczenia w zakresie edukacji i promocji zdrowia

2.1

Prowadzenie edukacji zdrowotnej oraz poradnictwa w zakresie samoopieki w życiu z chorobą i niepełnosprawnością w stosunku do chorego i jego rodziny oraz nauka pielęgnacji i samoobsługi
5.01.27.0200001

14
obejmuje edukację pacjenta i/lub jego rodziny poprzez czynne poradnictwo oraz (w zależności od potrzeb) piśmienne materiały informacyjno-edukacyjne przekazywane w trakcie realizacji świadczenia. Udzielone świadczenie możliwe do rozliczenia 1 raz w miesięcznym okresie rozliczeniowym.

2.2
Realizacja wizyty patronażowej u dziecka powyżej 2 m-ca życia
5.01.27.0200003

22
obejmuje (adekwatnie do wieku dziecka) czynności pielęgniarskie zgodnie z załącznikiem nr 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane a także dokumentowanie udzielonych świadczeń z uwzględnieniem dokumentacji z dokonanej oceny rozwoju psychomotorycznego dziecka.

3. Świadczenia higieniczno-pielęgnacyjne w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

3.1
Wykonanie u pacjenta leżącego w łóżku lub pomoc przy wykonaniu czynności higienicznych oraz z zakresu profilaktyki p/oparzeniowej i p/odleżynowej
5.01.27.0300014

17
obejmuje czynności przygotowawcze, mycie ciała lub toaletę, toaletę p/oparzeniową i p/odleżynową , zmianę bielizny (włącznie z ewentualną zmianą pampersa)

3.2
Założenie i zdjęcie czepca w przypadku wszawicy
5.01.27.0300011

25
obejmuje koszt środka farmakologicznego i materiałów opatrunkowych oraz mycie i czesanie włosów

4. Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

4.1
Karmienie pacjenta lub pomoc przy spożywaniu posiłku
5.01.27.0400023

6
obejmuje poradnictwo żywieniowe i edukację w zakresie żywienia dietetycznego w stanach chorobowych.

4.2
Karmienie pacjenta przez zgłębnik lub przetokę
5.01.27.0400003

11
obejmuje założenie zgłębnika do żołądka oraz przygotowanie posiłku do podania oraz koszty materiałowe zabiegu

4.3
Pielęgnacja odleżyn i odparzeń u pacjenta leżącego
5.01.27.0400004

20
obejmuje czynności przygotowawcze, toaletę p/odleżynową, założenie lub zmianę oraz opatrunku (wraz z kosztami materiałów opatrunkowych, bez kosztu opatrunków specjalistycznych np. żelowych) z zastosowaniem leków wchłaniających się przez skórę, zastosowanie pielęgnacyjnych środków kosmetycznych i leczniczych, założenie lub zmianę opatrunku żelowego

4.4
Pielęgnacja stomii
5.01.27.0400005

6
obejmuje toaletę stomii z zastosowaniem maści i innych środków na skórę wokół stomii oraz zmianę worka stomijnego (bez kosztów worka stomijnego)

4.5

Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)
5.01.27.0400006

17
obejmuje zakładanie, zmianę i koszty opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne z zastosowaniem leków i innych środków (bez kosztów leków i opatrunków specjalistycznych)

4.6
Mechaniczne odbarczanie z wydzieliny górnych dróg oddechowych i/lub pielęgnacja rurki tracheotomijnej
5.01.27.0400007

7
obejmuje ewentualne koszty cewników do odsysania wydzieliny

4.7
Założenie lub wymiana cewnika u kobiet / Monitorowanie cewnika założonego do pęcherza moczowego i profilaktyka p/zapalna układu moczowego
5.01.27.0400024

11
obejmuje czynności przygotowawcze oraz jałowe podmycie krocza oraz ewentualne koszty cewnika i worka do zbiórki moczu i/lub obserwację ilości i barwy wydalanego moczu, obserwację w kierunku infekcji wstępującej układu moczowego, płukanie cewnika – w zależności od potrzeb, wymianę lub opróżnianie worka na mocz

4.8
Wykonanie lewatywy oczyszczającej lub wlewki doodbytniczej
5.01.27.0400012

11
obejmuje czynności przygotowawcze oraz toaletę krocza

4.9
Wykonanie kompresów i okładów oraz kąpieli leczniczych
5.01.27.0400013

9
dotyczy okolic całego ciała, obejmuje czynności przygotowawcze oraz koszty materiałów opatrunkowych. Nie obejmuje kosztu wyrobów farmaceutycznych stosownych do kąpieli leczniczych)

4.10
Zastosowanie baniek lekarskich
5.01.27.0400017

17

4.11
Podawanie leków różnymi drogami - w zależności od zleceń lekarskich (doustnych, doodbytniczych, do oka, do nosa, do ucha, wziewnie)
5.01.27.0400018

4
obejmuje podanie wszystkich zaordynowanych leków w trakcie wizyty

4.12
Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)
5.01.27.0400020

5
obejmuje sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia (z wyjątkiem sprzętu do podawania insuliny), a w przypadku podawania insuliny także edukację w zakresie dawkowania, samokontroli i samodzielnego wykonywania iniekcji z insuliny przez pacjenta lub rodzinę

4.13
Podawanie leków w postaci iniekcji dożylnych
5.01.27.0400021

12
obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia

4.14
Przetaczanie kroplowych wlewów dożylnych (w ilości wg zlecenia lekarskiego)
5.01.27.0400022

28
obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia

5. Świadczenia usprawniające w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

5.1

Prowadzenie usprawniania ruchowego pacjenta
5.01.27.0500005

7
obejmuje zastosowanie gimnastyki oddechowej (minimum 10 minut) z oklepywaniem oraz w zależności od stanu pacjenta - ćwiczenia bierne i czynne u pacjenta leżącego lub siadanie, pionizacja, nauka chodzenia oraz chodzenia przy pomocy sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych, nauka samoobsługi

5.2
Zastosowanie drenażu ułożeniowego, wykonanie inhalacji
5.01.27.0500003

6
obejmuje nacieranie pleców, oklepywanie

6. Świadczenia diagnostyczne w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

6.1
Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury)
5.01.27.0600001

5
dotyczy wykonania pomiaru wszystkich parametrów

6.2
Obserwacja występowania i pomiar obrzęków / Kontrola diurezy, prowadzenie bilansu wodnego
5.01.27.0600006

3
dotyczy wykonania niezbędnych pomiarów

6.3
Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych
5.01.27.0600003

5
obejmuje koszty materiałowe zabiegu

6.4
Pobieranie materiałów do badań: krwi, moczu, wymazów
5.01.27.0600004

5
świadczenie realizowane przy współpracy ze świadczeniodawcą POZ na którego liście lekarskiej znajduje się pacjent. Obejmuje czynności przygotowawcze, sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia. Za zapewnienie pojemników do badań oraz warunków transportu pobranych materiałów, zgodnie ze standardami jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych odpowiada zleceniodawca.

7. Wsparcie organizacyjne w zakresie korzystania ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej i socjalnej realizowane w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ

7.1
Pomoc w zapewnieniu świadczeń opieki socjalnej, środków leczniczych i sprzętu niezbędnego do opieki i leczenia w domu
5.01.27.0700001

21
obejmuje współdziałanie z organizacjami i instytucjami w zakresie wsparcia osób i rodzin z problemami zdrowotnymi, poradnictwo w zakresie korzystania z systemu opieki zdrowotnej i socjalnej, współpracę z innymi członkami zespołu terapeutycznego.
Udzielone świadczenie możliwe do rozliczenia 1 raz w miesięcznym okresie rozliczeniowym.

8. Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze realizowane u pacjentów innych niż objęci pielęgniarską opieką domową w POZ

8.1
Zastosowanie baniek lekarskich
5.01.27.0800001

17

8.2
Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)
5.01.27.0800003

5
obejmuje sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia (z wyjątkiem sprzętu do podawania insuliny), a w przypadku podawania insuliny także edukację w zakresie dawkowania, samokontroli i samodzielnego wykonywania iniekcji z insuliny przez pacjenta lub rodzinę

8.3
Podawanie leków w postaci iniekcji dożylnych
5.01.27.0800004

12
obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia

8.4
Przetaczanie kroplowych wlewów dożylnych (w ilości wg zlecenia lekarskiego)
5.01.27.0800005

28
obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia

8.5
Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych
5.01.27.0800006

5
obejmuje koszty materiałowe zabiegu

8.6
Pobieranie materiałów do badań: krwi, moczu, wymazów
5.01.27.0800007

5
świadczenie realizowane przy współpracy ze świadczeniodawcą POZ na którego liście lekarskiej znajduje się pacjent. Obejmuje czynności przygotowawcze, sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia. Za zapewnienie pojemników do badań oraz warunków transportu pobranych materiałów, zgodnie ze standardami jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych odpowiada zleceniodawca.

8.7

Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)
5.01.27.0800008

17
obejmuje zakładanie, zmianę i koszty opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne z zastosowaniem leków i innych środków (bez kosztów leków i opatrunków specjalistycznych)

………………………………

pieczątka świadczeniodawcy

Nr umowy z NFZ

ANKIETA ŚWIADCZENIOBIORCY

W PROGRAMIE PROFILAKTYKI GRUŹLICY

(wypełnia pielęgniarka POZ)

Uwaga! Niniejsza ankieta jest poufna i służy do wstępnej oceny stanu zagrożenia gruźlicą płuc oraz skierowania do dalszej diagnostyki i leczenia w poradni specjalistycznej.
Proszę odpowiedzieć na każde pytanie. Właściwe odpowiedzi na pytania zawarte w ankiecie należy zaznaczyć w odpowiednich polach znakiem ,,X”.

Dane świadczeniobiorcy:

Nazwisko I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Imię I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Płeć (K- kobieta, M - mężczyzna) I_I, Wiek I_I_I

PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I tel. kontaktowy I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Miejscowość I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Kod I_I_I-I_I_I_I Poczta I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Ulica I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Nr lokalu I_I_I_I Nr mieszk. I_I_I_I

Wykonywany zawód: I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

I. KRYTERIUM WYKLUCZAJĄCE Z PROGRAMU

(odpowiedź TAK nie pozwala na objęcie programem)

Czy miała Pan/Pani w przeszłości rozpoznaną gruźlicę? TAK I_I, NIE I_I

II. CZĘŚĆ WŁAŚCIWA ANKIETY

1 Jakie są Pana/Pani warunki mieszkaniowe?

a) mieszkanie ciemne, chłodne, wilgotne, przeludnione (> 4 osób na 1 pokój) TAKI_I, NIE I_I

b) jestem osobą bezdomną TAKI_I, NIE I_I

c) jestem pensjonariuszem Domu Opieki Społecznej TAKI_I, NIE I_I

2 Czy mieszkający z Panem/Panią, czy też przebywający w Pana/Pani otoczeniu chorują/chorowali na gruźlicę? TAKI_I, NIE I_I

3 Czy jest Pan/Pani osobą narażoną na kontakt z azbestem, sadzą, smołą, spalinami
i surowcami gumowymi? TAKI_I, NIE I_I

4 Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu cukrzycy? TAKI_I, NIE I_I

5 Czy jest Pan/Pani osobą leczącą się z powodu przewlekłej

niewydolności nerek? TAKI_I, NIE I_I

6 Czy określiłby Pan/Pani swój stan odżywienia jako niedożywienie? TAKI_I, NIE I_I

7 Czy leczy się Pan/Pani z powodu chorób krwi? TAKI_I, NIE I_I

8 Czy pali Pan/Pani papierosy? TAKI_I, NIE I_I

9 Czy nadużywa Pan/Pani alkoholu? TAKI_I, NIE I_I

10 Czy jest Pan/Pani uzależniony od narkotyków? TAKI_I, NIE I_I

11 Czy w ostatnim czasie wystąpiły u Pana/Pani następujące dolegliwości?:

a) przewlekły kaszel (utrzymujący się ponad 3 tygodnie) TAKI_I, NIE I_I

b) krwioplucie, dusznośćc) , osłabienie, stany podgorączkowe, ból w klatce piersiowej, nocne poty, kaszel TAKI_I, NIE I_I

d) nawracające zakażenia układu oddechowego TAKI_I, NIE I_I

e) nastąpiła utrata wagi ciała (> 6kg w przeciągu miesiąca) TAKI_I, NIE I_I

12 Czy przyjmuje Pan/Pani leki osłabiające odporność13 np.: leki immunosupresyjne,

sterydy? TAKI_I, NIE I_I

Zgoda świadczeniobiorcy na przetwarzanie danych:

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przekazanych przez mnie danych dla potrzeb realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych.

…………………..………………………………………………

data i podpis świadczeniobiorcy

LEGENDA:

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 1c, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11d, 12 - 1 PKT,

ZA KAŻDĄ ODPOWIEDŹ „TAK” w pytaniach 1a, 1b, 2, 6, 11a, 11b, 11c, - 2 PKT.

LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH PRZEZ ŚWIADCZENIOBIORCĘ

Poziom ryzyka zachorowania na gruźlicę w skali punktowej:

24 -10 podwyższone
9 - 1 umiarkowane

Wynik oceny na podstawie ankiety

U pacjenta stwierdzono podwyższone ryzyko zachorowania na gruźlicę (uzyskał > 9 punktów) i został skierowany celem dalszej oceny stanu zdrowia do lekarza poz, na którego liście świadczeniobiorców się znajduje.

(adres Poradni) …………………………………….……………………………………………………...

TAKI_I, NIE I_I

…………………..………………………………………………

data, pieczątka i podpis pielęgniarki poz

..........................................................

pieczątka świadczeniodawcy

składającego wniosek o zawarcie umowy

Informacja o szczegółowym zakresie świadczeń (typach szkół i populacji uczniów) udzielanych przez pielęgniarkę szkolną

L.p.

Nazwa i adres szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę

w celu udzielania w niej świadczeń

w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej

Typ szkoły

- wg klasyfikacji określonej w § 24 zarządzenia
nr 105/2008/DSOZ Prezesa NFZ

Populacja uczniów do objęcia opieką przez pielęgniarkę szkolną w ramach umowy z NFZ – stan na dzień złożenia wniosku

Oznaczenie i data podpisania porozumienia

przez dyrektora szkoła

........................................................................................

data i podpis osoby reprezentującej świadczeniodawcę

Dane składającego oświadczenie

.....................................................

..........................................................

..........................................................

..........................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu,

numer umowy na świadczenia POZ

OŚWIADCZENIE O OBJĘCIU OPIEKĄ

Niniejszym oświadczam, że realizację poniżej wskazanych świadczeń dla populacji pacjentów

zadeklarowanych do mojej placówki:

nocnej i świątecznej ambulatoryjnej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej^*,

nocnej i świątecznej wyjazdowej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej ^*,

transportu sanitarnego w POZ ^* .

w okresie od 01. ………………………… do 31grudnia 2009 r., z zastrzeżeniem § 56 ust. 3

(miesiąc rok)

zarządzenia, ceduję na, przyjmującego powyższe oświadczenie.

................................ .......................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

Dane przyjmującego oświadczenie

............................................................

............................................................

............................................................

Nazwa, adres siedziby i nr telefonu

Niniejszym, potwierdzam gotowość do przejęcia udzielania powyżej wskazanych świadczeń od składającego oświadczenie.

................................ .......................................

miejscowość, data pieczątka i czytelny podpis osoby

uprawnionej do reprezentowania Świadczeniodawcy

Oświadczenie należy sporządzić w dwóch egzemplarzach. Po jednym dla każdej ze stron.

* niepotrzebne skreślić

.........................................................

.........................................................

Dane osoby wnioskującej

(imię i nazwisko, adres, nr telefonu) ........................................................................

........................................................................

(Dane świadczeniodawcy POZ z nr umowy z NFZ)

WNIOSEK O ZLECENIE TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ

(na odległość tam i z powrotem, powyżej 120 km)

Zwracam się o zlecenie transportu sanitarnego dla …………………………………………………………

……………………………………., numer PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I, zamieszkałego w: ………………………………………………………………………………………………………………………znajdującego się na liście świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz: .………………………................................................................................................................................

(imię i nazwisko lekarza)

celem przewiezienia …………………………………………………………………………………………..

do ………………………………………………………………………………………………………………….

i z powrotem*, w związku z zakończeniem/ koniecznością kontynuacji* leczenia.

Uzasadnienie wniosku

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

................................ .......................................

miejscowość, data czytelny podpis osoby wnioskującej

Załączniki:

zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń szpitalnych^*

zaświadczenia od świadczeniodawcy udzielającego świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej^*

Potwierdzam zasadność realizacji świadczenie transportu sanitarnego we wskazanym powyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora przewozu ………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

(Dane świadczeniodawcy realizującego transport sanitarny z nr telefonu)

................................ .......................................

Miejscowość, data podpis i pieczątka lekarza POZ

*niepotrzebne skreślić

Data potwierdzenia wniosku w OW NFZ …………...…… ………………………………………..

(podpis i pieczątka przyjmującego wniosek)

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ

OFERTA RZECZOWA

UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

Nazwa miejsca udzielania świadczeń

Adres miejsca

Teryt

Kod komórki org. (dla RZOZ część VII KR)

Specjalność komórki org. (dla RZOZ Część VIII KR)

Wybór

Populacja

1.      świadczenia lekarza POZ, w tym również:

1)      świadczenia w ramach Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)

2.      świadczenia pielęgniarki POZ, przy zastosowaniu do rozliczeń następującej jednostki rozliczeniowej:

1)      roczna stawka kapitacyjna (lub)

2)      punkt za wykonane świadczenia wg katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ

3.      świadczenia położnej w POZ

4.      świadczenia pielęgniarki szkolnej

5.      świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w POZ, w tym:

1)      nocna i świąteczna opieka medyczna w POZ

2)      nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska w POZ

3)      nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka pielęgniarska w POZ

4)      nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska w POZ

5)      nocna i świąteczna wyjazdowa opieka pielęgniarska w POZ

6.      transport sanitarny w POZ

Obszar działania

kod obszaru

Nazwa obszaru

Populacja

Dostępność

Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego

Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu

pon

wt

śr

czw

pt

sb

niedz

Harmonogram dostępności wizyt domowych

pon

wt

śr

czw

pt

sb

niedz

Personel

<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>

Nazwisko

Imiona

PESEL

zawód/specjalność

stopień specjalizacji

Nr Prawa Wyk. Zawodu

Stanowisko/funkcja pracownika

Liczba godzin pracy tygodniowo

pon

wt

śr

czw

pt

sb

niedz

Doświadczenie

Nazwa

Wykształcenie

Nazwa

Sprzęt

<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>

Nazwa sprzętu

Ilość

Rodzaj dostępności sprzętu

Rok produkcji

Nr seryjny sprzętu

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO

(składane w sytuacji opisanej w § 44 ust. 5 zarządzenia)

Oświadczam, że informacje:

o miejscach wykonywania świadczeń będących przedmiotem wniosku
dotyczące posiadanego sprzętu;
o personelu medycznym i harmonogramach jego pracy;
inne ankiety zawierające dane tożsame z zakresem przedmiotowym złożonego wniosku

- zostały złożone w roku …………… w …………………..………………………..……..…

(nazwa Oddziału)

Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień składania wniosku.

......................................................... ...........................................

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

rodzaj świadczeń:………………………………………………….

UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY

Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy

Nazwa

Adres siedziby

Kod terytorialny

REGON

NIP

Forma organizacyjna

Forma gospodarki finansowej (cześć IV KR)

Osoba/y uprawniona do reprezentowania

Dane rejestrowe podwykonawcy

Rodzaj rejestru

Nr wpisu do rejestru (dla RZOZ część I KR)

Organ rejestrujący

Data wpisu

Data ostatniej aktualizacji

Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa

Umowa/promesa

Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa

Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa

Przedmiot świadczeń podwykonywanych

Opis przedmiotu podwykonawstwa

data sporządzenia

podpis i pieczęć Dyrektora OW

podpis i pieczęć Świadczeniodawcy

OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO*

(składane w sytuacji opisanej w § 45 ust. 3 zarządzenia)

Oświadczam, że:

aktualny wypis z rejestru wojewody lub Ministra Zdrowia;
aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów opieki zdrowotnej (w przypadku SP ZOZ);
aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej albo Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych;
aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców;
dokument określający nazwę jednostki budżetowej oraz liczbę porządkową, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 9 czerwca 2003 roku w sprawie wykazu jednostek budżetowych tworzonych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Sprawiedliwości i Ministra Właściwego do Spraw Wewnętrznych, w których może być gromadzony środek specjalny (Dz. U. Nr 105, poz. 987);
kopia obowiązującego statutu;

- zostały złożone w roku …………… w …………………..………………………..……..……………………

(nazwa Oddziału)

Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia,

w postępowaniu dotyczącym świadczeń …………………………….………………..………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….,

(rodzaj świadczeń i numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu),

a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie.

………………………………. ……………………………….

(miejscowość, data) (pieczątka, podpis)

OZNACZENIE WNIOSKU

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

....................................Oddział Wojewódzki NFZ w ...........................................

Wniosek

o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej

..............................................................................................................................

(nazwa zakresu świadczeń)

..............................................................................................................................

(numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)

(pełna nazwa wnioskującego zgodna z właściwym rejestrem)

(adres siedziby wnioskującego zgodny z właściwym rejestrem)

(wnioskujący – pieczęć, podpis, data)

Wydruk formularza rejestracyjnego z kodem paskowym (należy przykleić)

POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA WNIOSKU

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

........................................Oddział Wojewódzki NFZ w .......................................

WNIOSEK

..............................................................................................................................

nazwa zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania

..............................................................................................................................

(numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)

(pełna nazwa wnioskującego zgodna z właściwym rejestrem)

(adres siedziby wnioskującego zgodny z właściwym rejestrem)

(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr)

(numer z rejestru wniosków)

(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)

WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH

WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZESTAWU PRZECIWWSTRZĄSOWEGO,

RATUJĄCEGO ŻYCIE,

KTÓRE MOGĄ BYĆ PODAWANE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ POZ ALBO POŁOŻNĄ POZ

Opracowano na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2002 r. (Dz.U. Nr 236 poz.2000 ze zm.)

I. Leki znajdujące się na wyposażeniu nesesera pielęgniarki, położnej

Lp.

lek - nazwa, postać

ilość

1.
Antazolini hydrochloridum 50 mg/ml - amp. a 2 ml (Phenazolinum)
2 amp.

2.
Aqua pro injectione - amp. a 5 ml
2 amp.

3.
Atropini sulfas 1 mg - amp. a 1 ml
2 amp.

4.
Calcii chloridum roztw. 10% - amp. a 10 ml
2 amp.

5.
Hydrocorisonum 250 mg - fiol. a 250 mg + amp. rozpuszczalnika a 2 ml
lub

Methylprednizolonum 250 mg – fiol. a 250 mg + amp. rozpuszczalnika

5 amp.

6.
Epinephrinum a 1 mg - amp. a 1 ml (Adrenalinum)
2 amp.

7.
Glucosum 20 % - amp. a 20 ml
2 amp.

8.
Natrii chloridum 0,9 % - amp. a 10 ml
10 amp.

II. Płyny infuzyjne znajdujące się na wyposażeniu nesesera pielęgniarki, położnej

Lp.

płyn - nazwa

ilość

1.
Calcii chloridum + Kalii chloridum + Natrii chloridum (Płyn Ringera) - op. a 250 ml
1 op.

2.
Glucosum 5 % - op. a 500 ml
1 op.

3.
Natrii chloridum 0,9% - op. a 100 ml
1 op.

Archiwum materiałów kontraktowych lat poprzednich

Komunikat dla Świadczeniodawców POZ w sprawie transportu sanitarnego „dalekiego”
Transportwww.doc
Wniosektr.pdf
Zarządzenie Nr 10/2008/DI
Zarządzenie Nr 10/2008/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 stycznia 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ

Zarządzenie Nr 1/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 stycznia 2008 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Załączniki do rozporządzenia

Komunikat dla Świadczeniodawców POZ
W sprawie podpisywania umów POZ / aneksów do umów wieloletnich/, na 2008 r. oraz rozliczenia miesiąca stycznia.

Informacja dla Świadczeniodawców POZ
Zmiana terminu składania wniosków o zawarcie umów oraz dokumentacji aktualizacyjnej do dnia 27 grudnia br.

Zarządzenie Nr 110/2007/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 18 grudnia 2007 r.

Zarządzenie Nr 109/2007/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 18 grudnia 2007 r.

Zarządzenie Nr 107/2007/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 18 grudnia 2007 r.

Zaproszenia do składania wniosków i zapytania ofertowe

Informacja dla Świadczeniodawców POZ posiadających umowy wieloletnie niewygasające z dniem 31.12.2007 r. (dotyczy placówek cywilnych)

Instrukcja do aplikacji konkursowej zaktualizowana o informacje dotyczące tworzenia ofert w rodzaju POZ i ZPO

Materiały szkoleniowe w zakresie wykorzystania serwera SZOI
Zarządzenie prezesa NFZ nr 105/2007/DSOZ z załącznikami 236.71 KB, 5.12.2007 r.

Zarządzenie Nr 71/2007/DSOZ

Zarządzenie Nr 69/2007/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna

Zarządzenie Nr 69/2007/DSOZ 544.72 KB, 26.09.2007 r.

Spis załączników 160.11 KB, 26.09.2007 r.

Załączniki do zarządzenia 5.25 MB, 26.09.2007 r.

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik 21

Załacznik 21

Załacznik20-NPL

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Załacznik

Umowa-zał 19

Zarządzenie Nr 53/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 10 września 2007 r. w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Poradnik dla planujących zakup oprogramowania

Internetowy kalkulator stawek kapitacyjnych w POZ :-)

Postępowanie POZ na rok 2007

zaproszenie         zpo lekarz

zaproszenie          zpo pielęgniarka

zaproszenie       zpo położna

zaproszenie          zpo szkoła

Informacja Komunikaty XML

Informacja dotycząca przekazywania przez świadczeniodawców danych sprawozdawczych w roku 2007

Zarządzenie Nr 102/2006 z dnia 9 listopada 2006 r.
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowiaw sprawie przyjęcia "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna"

INFORMACJA
O WARUNKACH ZAWARCIA UMOWY O UDZIELANIE
ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

załącznik nr 1 do Informacji - POZ

załącznik nr 2 do Informacji - POZ
załącznik nr 3 do Informacji - POZ

załącznik nr 5 do Informacji - POZ

załącznik nr 6 do Informacji - POZ

załącznik nr 7 do Informacji - POZ

załącznik nr 8 do Informacji - POZ

załącznik nr 9 do Informacji - POZ

załącznik nr 10 do Informacji - POZ

Umowa POZ

załącznik nr 1 do umowy - POZ

załącznik nr 2 do umowy POZ
załącznik nr 3 do umowy POZ

załącznik nr 4 do umowy - POZ

załącznik nr 4a do Informacji - POZ

załącznik Nr 5 do umowy POZ

ZPO

Ogłoszenie

Załącznik do zarządzenia 54/2006

Konkurs ofert 2007 - materiały konkursowe do postępowań na rok 2007
(dodano 03.10.2006r.)

Ogłoszenia konkursowe na rok 2007
(dodano 03.10.2006r.)

Konkurs ofert 2007

Zarządzenie Nr 79/2006 z dnia 14 września 2006 r.
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie Nr 70/2005 z dnia 7 października 2005 r. w sprawie przyjęcia Szczegółowych warunków postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2006 i lata następne

Ogólne Warunki Umów

Szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2006 i lata następne - tekst ujednolicony

Zarządzenie Nr 58/2006 z dnia 30 sierpnia 2006 r.
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie Nr 70/2005 z dnia 7 października 2005 r. w sprawie przyjęcia Szczegółowych warunków postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2006 i lata następne

Załącznik do Zarządzenia nr 58

Zarządzenie Nr 46/2006 z dnia 23 sierpnia 2006 r.
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Zarządzenie Nr 33/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 lipca 2006 r. w sprawie zmiany zarządzenia Nr 75/2005 z dnia 13 października 2005 r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie przyjęcia "Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna"

Regulamin pracy komisji prowadzącej postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Strona główna

Ostatnia aktualizacja tej witryny: 22-09-11

Szkoła typu I (szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane-bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum i/lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku			Szkoła typu II (Zasadnicze szkoły zawodowe i technika prowadzące naukę w warsztatach w szkole)	Szkoła typu III (Szkoły specjalne dla dzieci i młodzieży)
ogólna liczba uczniów w szkole ( w tym):	liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna" "sportowa"	liczba uczniów w klasach I - VI	ogólna liczba uczniów w szkole	ogólna liczba uczniów w szkole ( w tym):	A – liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; niewidomych i niedowidzących; głuchych i niedosłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)	B – liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowo	C – liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo	liczba uczniów w klasach I – VI (poniżej 25 r.ż.)
1.
2.
3.

L.p.	Kod świadczenia wg NFZ²	Kod świadczenia wg rozporządzenia MZ³	Nazwa jednostki sprawozdawanej		Liczba świadczeń w okresie	Sprawozdawczość elektroniczna – obowiązujący typ komunikatu XML
1			Lekarz poz
1.1	5.01.00.0000075	2.4	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona w miejscu udzielania świadczeń pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg trzyznakowego kodu klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)		n.d	SWIAD
1.2	5.01.00.0000076	8.4	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie wg trzyznakowego kodu klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)		n.d	SWIAD
1.3	5.01.00.0000077	2.4	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona pacjentowi w miejscu udzielania świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (niewymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)		n.d	SWIAD
1.4	5.01.00.0000078	8.4	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna w domu pacjenta z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (niewymagane rozpoznanie klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)		n.d	SWIAD
1.5	5.01.00.0000046	2.11	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa		n.d	SWIAD
1.6	5.01.00.0000047	2.11	porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji		n.d	SWIAD
1.7	5.01.00.0000048	47.4	porada lekarska w programie profilaktyki chorób układu krążenia		n.d	Sprawozdawczość merytoryczna i rozliczeniowa – SIMP on line
1.8	5.01.00.0000049	47.4		porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami	n.d		SWIAD
1.9	5.01.00.0000050	47.4		porada lekarska w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) z wykonanym badaniem spirometrycznym – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami	n.d		SWIAD
1.10	5.01.00.0000051	32.4		porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego ,,dalekiego” w POZ	n.d		SWIAD
1.11	5.01.00.0000079	2.11		porada lekarska diagnostyczno-terapeutyczna udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	n.d		SWIAD
1.12	100101	2.5	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w miejscu udzielania świadczeń			ZBPOZ
1.13	100102	8.5	liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych w domu pacjenta			ZBPOZ
1.14	100103	2.17	liczba wykonanych badań bilansowych 2 latków			ZBPOZ
1.15	100104	2.17	liczba wykonanych badań bilansowych 4 latków			ZBPOZ
1.16	100105	2.17	liczba wykonanych badań bilansowych 6 latków			ZBPOZ
1.17	100106	2.17	liczba wykonanych pozostałych badań bilansowych u dzieci i młodzieży			ZBPOZ
1.18	100107	45.19	liczba obowiązkowych szczepień ochronnych⁴ wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi w wieku od 0 do 6 lat			ZBPOZ
1.19	100108	45.19		liczba obowiązkowych szczepień ochronnych⁴ wykonanych w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w wieku od 7 do 19 lat			ZBPOZ
1.20	Kody zgodnie z załącznikiem nr 6 do umowy		liczba wykonanych badań diagnostycznych zgodnie z wykazem określonym w załączniku nr 6 do umowy			ZBPOZ (co pół roku)
2				Pielęgniarka poz – zadaniowa metoda finansowania
2.1	Kody zgodnie z ,,Katalogiem świadczeń pielęgniarskich w POZ”		świadczenia zrealizowane w okresie sprawozdawczym w trakcie wizyt u pacjentów zadeklarowanych, zgodnie z ,,Katalogiem świadczeń pielęgniarskich w POZ”		n.d	SWIAD
2.2	100201	8.7	liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym			ZBPOZ
2.3	100202	8.6	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym			ZBPOZ
2.4	100203	7.6	liczba wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz			ZBPOZ
2.5	5.01.00.0000054	47.6	porada profilaktyczna w programie profilaktyki gruźlicy – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami		n.d	SWIAD
2.6	5.01.00.0000052	8.11	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa		n.d	SWIAD
2.7	5.01.00.0000053	8.11	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji		n.d	SWIAD
2.8	5.01.00.0000080	8.11	świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP		n.d	SWIAD
2a				Pielęgniarka poz – kapitacyjna forma finansowania
2a.1	100201	8.7		liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.2	100202	8.6		liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.3	100203	7.6		liczba wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz		ZBPOZ
2a.4	100204	8.11		liczba świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.5	100205	8.11		liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.6	100206	8.11		liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.7	100207	8.11		liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.8	100208	8.11		liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym		ZBPOZ
2a.9	100209	8.11		liczba pacjentów objęta w okresie sprawozdawczym indywidualnym planem opieki w ramach ,,pielęgniarskiej opieki środowiskowej”		ZBPOZ
2a.5	5.01.00.0000054	47.6		porada profilaktyczna w programie profilaktyki gruźlicy – z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów dla Programu pod objaśnieniami	n.d	SWIAD
2a.6	5.01.00.0000052	8.11		świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa	n.d	SWIAD
2a.7	5.01.00.0000053	8.11		świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji	n.d	SWIAD
2a.8	5.01.00.0000080	8.11		świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP	n.d	SWIAD
3			Położna poz
3.1	5.01.00.0000089	8.7	wizyta patronażowa		nd	SWIAD
3.2	5.01.00.0000090	41.6	wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w ciąży		nd	SWIAD
3.3	5.01.00.0000091	8.6	wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych		nd	SWIAD
3.2	100302	8.6	liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym			ZBPOZ
3.3	100303	7.6	liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz			ZBPOZ
3.4	5.01.00.0000055	7.11	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa		n.d	SWIAD
3.5	5.01.00.0000056	7.11	świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji		n.d	SWIAD
3.6	5.01.00.0000081	7.11	świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP		n.d	SWIAD
4				Pielęgniarka szkolna
4.1	100401	45.17	liczba wykonanych bilansów zdrowia			ZBPOZ
4.2	100402	45.20	liczba wykonanych badań przesiewowych w pozostałych rocznikach			ZBPOZ
4.3	100403	45.21	liczba wykonanych i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych			ZBPOZ
4.4	100404	45.11	liczba udzielonych uczniom świadczeń pomocy doraźnej			ZBPOZ
4.5	100501	45.21	liczba uczniów klas I-VI objętych grupową profilaktyką fluorkową w okresie sprawozdawczym			ZBPOZ

Kod efektu	Nazwa efektu
1011	pacjent podjął próbę zaprzestania palenia
1012	pacjent objęty leczeniem odwykowym w etapie podstawowym Programu
1013	pacjent zakwalifikowany do grupy ryzyka POChP
1014	pacjent z rozpoznaną POChP
1015	pacjent skierowany do leczenia odwykowego w etapie specjalistycznym Programu
1016	pacjent skierowany do leczenia odwykowego w poradni leczenia uzależnień

Kod efektu	Nazwa efektu
2011	pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w Programie
2012	pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013	pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014	pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

Nazwa Świadczeniodawcy
Okres sprawozdawczy (półrocze)		Liczba populacji zadeklarowanej na koniec okresu rozliczeniowego
…………….		…………….
LP.	Wyszczególnienie (badania diagnostyczne)	Kod badań diagnostycznych wg NFZ¹	Kod świadczenia wg rozporządzenia MZ²	Liczba wykonanych badań w okresie sprawozdawczym
1	Badania hematologiczne
1	morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym	1001100001	18.9
2	płytki krwi	1001100002	18.9
3	retikulocyty	1001100003	18.9
4	odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)	1001100004	18.9
5	poziom glikozylacji hemoglobiny (HbA1c)	1001100005	18.9
2	Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
1	sód	1001200001	18.9
2	potas	1001200002	18.9
3	wapń całkowity	1001200003	18.9
4	żelazo	1001200004	18.9
5	stężenie transferyny	1001200005	18.9
6	mocznik	1001200006	18.9
7	kreatynina	1001200007	18.9
8	glukoza	1001200008	18.9
9	test obciążenia glukozą	1001200009	18.9
10	białko całkowite	1001200010	18.9
11	proteinogram	1001200011	18.9
12	albuminy	1001200012	18.9
13	kwas moczowy	1001200013	18.9
14	cholesterol całkowity	1001200014	18.9
15	cholesterol-HDL	1001200015	18.9
16	cholesterol-LDL	1001200016	18.9
17	triglicerydy (TG)	1001200017	18.9
18	bilirubina całkowita	1001200018	18.9
19	bilirubina bezpośrednia	1001200019	18.9
20	fosfataza alkaliczna (ALP)	1001200020	18.9
21	aminotransferaza asparaginianowa (AST)	1001200021	18.9
22	aminotransferaza alaninowa (ALT)	1001200022	18.9
23	gammaglutamylotranspeptydaza (GGT)	1001200023	18.9
24	amylaza	1001200024	18.9
25	kinaza kreatynowa (CK)	1001200025	18.9
26	fosfataza kwaśna całkowita (ACP)	1001200026	18.9
27	czynnik reumatoidalny (RF)	1001200027	18.9
28	miano antystreptolizyn O (ASO)	1001200028	18.9
29	hormon tyreotropowy (TSH)	1001200029	18.9
30	antygen HBs-AgHBs	1001200030	18.9
31	VDRL	1001200031	18.9
3	Badanie moczu
1	ogólne badanie moczu z oceną mikroskopową osadu	1001300001	18.9
2	ilościowe oznaczanie białka	1001300002	18.9
3	ilościowe oznaczanie glukozy	1001300003	18.9
4	ilościowe oznaczanie wapnia	1001300004	18.9
5	ilościowe oznaczanie amylazy	1001300005	18.9
4	Badanie kału
1	badanie ogólne	1001400001	18.9
2	pasożyty	1001400002	18.9
3	krew utajona - metodą immunochemiczną	1001400003	18.9
5	Badania układu krzepnięcia
1	wskaźnik protrombinowy (INR)	1001500001	18.9
2	czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)	1001500002	18.9
3	fibrynogen	1001500003	18.9
6	Badania mikrobiologiczne
1	posiew moczu z antybiogramem	1001600001	18.9
2	posiew wymazu z gardła	1001600002	18.9
3	ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella; Shigella	1001600003	18.9
4	białko C-reaktywne (CRP)	1001600004	18.9
7	Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku	1001700001	20.9
8	Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej	1001800001	19.9
9	Zdjęcia radiologiczne
1	zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej	1001900001	19.9
2	zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (cały kręgosłup)	1001900002	19.9
3	zdjęcia kostne - w przypadku kręgosłupa w projekcji AP i bocznej (odcinkowe)	1001900003	19.9
4	zdjęcia kostne - w przypadku kończyn w projekcji AP i bocznej	1001900004	19.9
5	zdjęcia kostne - w przypadku miednicy w projekcji AP i bocznej	1001900005	19.9
6	zdjęcie czaszki w projekcji AP i bocznej	1001900006	19.9
7	zdjęcie zatok w projekcji AP i bocznej	1001900007	19.9
8	zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej	1001900008	19.9


WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW - ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
1. ŚWIADCZENIA LEKARZA POZ
1.1.1 Wymagania dotyczące personelu - wymagane kwalifikacje
lekarze upoważnieni do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje	1) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej 2) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i będący w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny rodzinnej 3) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej 4) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu i kwalifikacje określone w art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.Nr 166 poz. 1172), zwanej dalej ustawą zmieniającą 5) lekarz posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu inny niż wymieniony w punktach 1-4, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielał świadczeń poz i posiadał uprawnienia do tworzenia listy świadczeniobiorców zgodnie z warunkami umowy zawartej z Funduszem, tj. minimum 6 letni staż pracy w POZ (art. 14 ust. 3) 6) pozostali lekarze posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu, którzy w dniu wejścia w życie przepisów ustawy zmieniającej udzielali świadczeń w POZ i którzy w roku bieżącym spełniają wymóg posiadania sześcioletniego stażu pracy w POZ
lekarze pracujący pod nadzorem - wymagane kwalifikacje	1) lekarz po odbytym stażu podyplomowym, posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu a nie spełniający wymogów określonych dla lekarzy upoważnionych do przyjmowania deklaracji wybor świadczeniobiorców 2) felczer medycyny posiadający aktualne prawo wykonywania zawodu
lekarze udzielający świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP - wymagane kwalifikacje	lekarz poz, posiadający certyfikat potwierdzający umiejętności leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu (ZUT), wydany przez jeden z referencyjnych ośrodków leczenia ZUT (Instytut Kardiologii, Instytut Onkologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc) lub towarzystwa naukowe (Towarzystwo Naukowe Kardiologów, Towarzystwo Naukowe Onkologów, Towarzystwo Naukowe Pulmonologów)
pielęgniarka współpracująca z lekarzem poz przy udzielaniu świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP i/lub w Programie profilaktyki Chorób Układu Krążenia- wymagane kwalifikacje	co najmniej ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego lub środowiskowego/rodzinnego lub w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Dopuszcza się samodzielną realizację świadczeń przez lekarza poz.
pracownik medyczny wykonujący szczepienia ochronne - wymagane kwalifikacje	posiadanie uprawnień do wykonywania szczepień ochronnych
1.1.2 Wymagania dotyczące personelu - wymagana dostępność
lekarze upoważnieni do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność dla pacjentów u świadczeniodawcy	zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie - codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,
lekarze pracujący pod nadzorem - wymagana dostępność dla pacjentów u świadczeniodawcy	w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą
pielęgniarka współpracująca z lekarzem poz przy udzielaniu świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP i/lub w Programie profilaktyki Chorób Układu Krążenia- wymagana dostępność	w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą
pracownik medyczny wykonujący szczepienia ochronne - wymagana dostępność	w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z harmonogramem pracy punktu szczepień
1.2 Warunki lokalowe
wymagane	1) gabinet/ty lekarskie w ilości zapewniającej udzielanie świadczeń przez lekarzy u świadczeniodawcy, zgodnie z ustalonymi harmonogramami ich pracy 2) gabinet zabiegowy 3) punkt szczepień (możliwość funkcjonalnego połączenia z gabinetem zabiegowym) przystosowane dla osób niepełnosprawnych 4) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej 5) pomieszczenia sanitarne 6) poczekalnia dla pacjentów
1.3 Sprzęt i wyposażenie
wymagany	1) aparat EKG 2) podstawowy zestaw reanimacyjny 3) pozostałe wyposażenie niezbędne do udzielania świadczeń dla lekarza w POZ a) zestaw przeciwwstrząsowy b) stół do badania niemowląt c) waga medyczna dla niemowląt d) waga medyczna ze wzrostomierzem e) tablice do badania ostrości wzroku f) sprzęt i pomoce do przeprowadzenia testów przesiewowych u uczniów g) podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych h) zestaw do wykonywania zabiegów i opatrunków i) aparat do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi j) stetoskop k) glukometr l) otoskop ł) lodówka m) kozetka lekarska n) stolik zabiegowy o) szafka przeznaczona do przechowywania leków i materiałów medycznych p) telefon 4) spirometr lub przystawka spirometryczna spełniająca następujące minimalne wymogi techniczne: funkcja mierzenia i rejestrowania zmiennych: FEV1 i FVC oraz wydechowej części krzywej przepływ/ objętość, czułość pomiaru: +/-3% lub 0,05 L: zakres: 0-8 L; czas: 1 i 15 sek., prezentacja wyników pomiarów w wartościach należnych według ECCS/ERS, możliwość obserwacji wydechowej części krzywej przepływ/objętość w czasie wykonywania badania, funkcja prezentacji i archiwizacji wyniku (wydruk), rejestracja wydechowej część krzywej przepływ/objętość, prezentacja wyników trzech pomiarów spirometrycznych w wartościach bezwzględnych i procentach wielkości należnej (wg ECCS/ERS), funkcja obliczania wskaźnika FEV1/FVC w wielkości bezwzględnej, oraz wyrażonej jako procent wielkości należnej - tylko w przypadku wniosku o udzielanie świadczeń w Programie profilaktyki chorób odtytoniowych, w tym POChP



2. ŚWIADCZENIA PIELĘGNIARKI POZ
2.1 Wymagania dotyczące personelu
pielęgniarki - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje	1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 5) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w POZ
pielęgniarki - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność	zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,
pielęgniarki współpracujące - uprawnione do współrealizacji świadczeń pielęgniarki POZ - wymagane kwalifikacje	1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego lub pediatrycznego lub środowiskowego lub środowiskowo-rodzinnego lub przewlekle chorych i niepełnosprawnych lub opieki długoterminowej lub zachowawczego 5) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra pielęgniarstwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w POZ 6) (w okresie 2009 r przejściowo) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i co najmniej 3 letni staż pracy w DPS - w przypadku, gdy świadczeniobiorcą jest mieszkaniec DPS-u
pielęgniarki współpracujące - uprawnione do współrealizacji świadczeń pielęgniarki POZ - wymagana dostępność	w dniach i godzinach dostępności POZ, zgodnie z warunkami umowy zawartej ze świadczeniodawcą
2.2 Warunki lokalowe
wymagane	1) gabinet pielęgniarki poz 2) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej przystosowane dla osób niepełnosprawnych 3) pomieszczenia sanitarne 4) poczekalnia dla pacjentów
2.3 Sprzęt i wyposażenie
wymagany	1) wyposażenie gabinetu pielęgniarki poz: a) kozetka b) stolik zabiegowy c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej e) telefon f) zestaw do wykonywania iniekcji h) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych j) pakiety odkażające i dezynfekcyjne; k) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice) l) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia ł) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi m) stetoskop n) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi o) glukometr p) termometry r) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego 2) nesesery pielęgniarskie w ilości odpowiedniej do liczby pielęgniarek udzielających jednoczasowo świadczeń w domu pacjenta, wyposażone w: a) podstawowy sprzęt i materiały jednorazowego użytku, w tym: zestaw do wykonywania iniekcji, zestaw do przetaczania płynów infuzyjnych, zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych, pakiet ochronny przed zakażeniem b) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia c) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi d) stetoskop; e) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi; f) pakiet do odkażania i dezynfekcji; g) glukometr; h) termometry, i) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego; j) niezbędny zestaw do wykonywania zabiegów i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych; l) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice).
3. ŚWIADCZENIA POŁOŻNEJ POZ
3.1 Wymagania dotyczące personelu
położne - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagane kwalifikacje	1) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego 2) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego 3) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego 4) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: rodzinnego, środowiskowego, środowisko-rodzinnego 5) położna posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu posiadająca tytuł zawodowy magistra położnictwa oraz co najmniej trzyletni staż pracy w podstawowej opiece zdrowotnej
położne - upoważnione do przyjmowania deklaracji wyboru - wymagana dostępność	zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00,
3.2 Warunki lokalowe
wymagane	1) gabinet położnej poz 2) pomieszczenie do przechowywania dokumentacji medycznej przystosowane dla osób niepełnosprawnych 3) pomieszczenia sanitarne 4) poczekalnia dla pacjentów
3.3 Sprzęt i wyposażenie
wymagany	1) wyposażenie gabinetu położnej poz: a) kozetka b) stolik zabiegowy c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej e) telefon f) zestaw do wykonywania iniekcji h) zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych j) pakiety odkażające i dezynfekcyjne; k) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice) l) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia ł) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi m) stetoskop, słuchawka położnicza n) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi o) glukometr r) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego 2) nesesery położnej w ilości odpowiedniej do liczby położnych udzielających jednoczasowo świadczeń w domu pacjenta, wyposażone w: a) podstawowy sprzęt i materiały jednorazowego użytku, w tym: zestaw do wykonywania iniekcji, zestaw do przetaczania płynów infuzyjnych, zestaw do wykonania opatrunków i podstawowy zestaw narzędzi chirurgicznych, pakiet ochronny przed zakażeniem b) zestaw przeciwwstrząsowy obejmujący produkty lecznicze zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia c) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi d) stetoskop, słuchawka położnicza e) testy do oznaczania poziomu cukru w krwi f) pakiety do odkażania i dezynfekcji g) zestaw do pielęgnacji noworodka h) zestaw do porodu nagłego i) glukometr; j) maseczka twarzowa do prowadzenia oddechu zastępczego; k) niezbędny zestaw do wykonywania zabiegów i czynności higieniczno-pielęgnacyjnych; l) środki ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice).
4. ŚWIADCZENIA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
4.1 Wymagania dotyczące personelu
pielęgniarki szkolne - wymagane kwalifikacje	1) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończone szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania 2) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania 3) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania szkolenie specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa: środowiska nauczania i wychowania 4) pielęgniarka posiadająca aktualne prawo wykonywania zawodu i będąca w trakcie odbywania kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa:środowiska nauczania i wychowania 5) higienistka szkolna
pielęgniarki szkolne - wymagana dostępność	1) zatrudnienie lub wykonywanie zawodu u świadczeniodawcy, który zawarł z Funduszem umowę o udzielanie świadczeń w zakresie: codziennie, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w godzinach dostosowanych do planu godzin lekcyjnych w szkołach, których uczniów, obejmuje opieką oraz norm dotyczących zalecanej liczby uczniów na jedną pielęgniarkę, zgodnie z treścią § 24 zarządzenia, traktowanych dla poszczególnych typów szkół jako wartości dla 1 etatu przeliczeniowego, z zastrzeżeniem pkt 2 i 3) 2) w szkołach typu I.1 oraz I.2, w których liczba uczniów nie zawiera się w przedziale 151-250 osób dopuszcza się realizację umowy w warunkach dostępności mniejszej niż określona w punkcie 1 lecz nie rzadziej niż 2 razy w tygodniu i w wymiarze czasu nie mniejszym niż 2 godziny dziennie. 3) w szkołach typu I.1 oraz I.2, w których liczba uczniów nie nie przekracza 150 osób dopuszcza się realizację umowy w warunkach dostępności mniejszej niż określona w punkcie 1 i 2 lecz nie rzadziej niż 1 raz w tygodniu i w wymiarze czasu nie mniejszym niż 2 godziny dziennie.
4.2 Warunki lokalowe
wymagane	1) gabinet pielęgniarki szkolnej / gabinet medycyny szkolnej
4.3 Sprzęt i wyposażenie
wymagany	1) wyposażenie gabinetu pielęgniarki szkolnej: a) kozetka b) stolik zabiegowy c) szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych d) biurko oraz szafka kartoteczna - przeznaczone do przechowywanie dokumentacji medycznej e) waga medyczna ze wzrostomierzem f) parawan h) aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z kompletem mankietów dla dzieci i dorosłych j) stetoskop k) tablice Snellena do badania ostrości wzroku l) tablice Ishihary do badania ostrości wzroku ł) tablice - siatki centylowe wzrostu i masy ciała oraz inne pomoce do wykonywania testów przesiewowych i interpretacji ich wyników m) środki i sprzęt do nadzorowanej grupowej profilaktyki próchnicy zębów 2) przenośna apteczka pierwszej pomocy wyposażona w: produkty lecznicze wchodzące w skład zestawu przeciwwstrząsowego zgodnie z wykazem stanowiącym załącznik nr 26 do zarządzenia, gaziki jałowe, gazę jałową, bandaże dziane i elastyczne, chustę trójkątną, przylepiec, przylepiec z opatrunkiem, rękawiczki jednorazowe, octawian glinu (altacet), wodę utlenioną, spirytus salicylowy, tabletki p/bólowe i rozkurczowe, neospasminę, maseczkę twarzową do prowadzenia oddechu zastępczego, szyny Kramera, stazę automatyczną, nożyczki, pakiet do odkażania.

TABLICA SCORE DLA POLSKI
					kobiety												mężczyźni

		niepalące						palące						niepalący						palący
													wiek
180	10	12	14	17	20		20	23	27	31	36		19	23	26	31	36		36	41	47	53	59
160	7	8	10	12	14		14	17	19	23	27	14	17	19	23	27		26	31	35	41	46
140	5	6	7	8	10		10	12	14	16	19	10	12	14	16	19		19	22	26	30	35
120	3	4	5	6	7		7	8	10	12	14		7	8	10	12	14		14	16	19	22	26

180	5	6	7	9	10		10	12	14	17	20		13	15	17	20	24		24	28	32	37	43
160	4	4	5	6	7		7	9	10	12	14	9	10	12	15	17		17	20	24	28	32
140	2	3	4	4	5		5	6	7	8	10	6	7	9	10	12		12	14	17	20	23
120	2	2	2	3	3		3	4	5	6	7		4	5	6	7	9		9	10	12	14	17

180	3	3	4	4	5		5	6	8	9	11		8	10	11	13	16		16	19	22	26	30
160	2	2	3	3	4		4	4	5	6	7	6	7	8	9	11		11	13	16	18	22
140	1	2	2	2	3		3	3	4	4	5	4	5	6	7	8		8	9	11	13	16
120	1	1	1	2	2		2	2	3	3	4		3	3	4	5	5		6	7	8	9	11

180	2	2	2	3	3		3	4	4	5	6		5	6	7	9	10		10	12	15	17	20
160	1	1	2	2	2		2	3	3	4	4	4	4	5	6	7		7	9	10	12	14
140	1	1	1	1	1		2	2	2	3	3	3	3	4	4	5		5	6	7	9	10
120	1	1	1	1	1		1	1	1	2	2		2	2	2	3	4		4	4	5	6	7

180	1	1	1	1	1		1	1	1	2	2		2	2	3	3	4		4	5	5	6	8
160	0	0	1	1	1		1	1	1	1	1	1	2	2	2	3		3	3	4	4	5
140	0	0	0	0	0		1	1	1	1	1	1	1	1	2	2		2	2	3	3	4
120	0	0	0	0	0		0	0	0	1	1		1	1	1	1	1		1	2	2	2	3

		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8		4	5	6	7	8
			(mmol/l)						(mmol/l)						(mmol/l)						(mmol/l)
		150	190	230	270	310		150	190	230	270	310		150	190	230	270	310		150	190	230	270	310
			(mg/dl)						(mg/dl)						(mg/dl)						(mg/dl)

				cholesterol całkowity												cholesterol całkowity

			15% i powyżej				5% - 9%				2%
													< 1% 10-letnie ryzyko zgonu sercowego
			10% - 14%				3% - 4%				1%

FEV₁(litr)
FEV₁(% należnej normy)
FVC (litr)
FVC (% należnej normy)
FEV₁/FVC (%)
FEV1/FVC (% należnej normy)

L.p.	Nazwa czynności *	Wartość punktowa **
1	Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezależny	……… ……… ………
2	Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem / siadanie) 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siadaniu 5 = większa pomoc (fizyczna, jedna, dwie osoby), może siedzieć 10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) 15 = samodzielny	……… ……… ……… ………
3	Utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych 5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu (z zapewnionymi pomocami)	……… ………
4	Korzystanie z toalety (WC) 0 = zależny 5 = częściowo potrzebuje pomocy 10 = niezależny (zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, utrzymanie higieny osobistej)	……… ……… ………
5	Mycie, kąpiel całego ciała 0 = zależny 5 = niezależny	……… ………
6	Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się lub może pokonać odległość < 50 m 5 = niezależny poruszający się na wózku 10 = spacery z pomocą jednej osoby, na odległość > 50m 15 = niezależny (ale może potrzebować pomocy np. laski) na odległości > 50m	……… ……… ……… ………
7	Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest samodzielny 5 = potrzebuje pomocy (fizycznej, przenoszenia) 10 = samodzielny	……… ……… ………
8	Ubieranie i rozbieranie się. 0 = zależny 5 = potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonać bez pomocy 10 = niezależny (w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp.)	……… ……… ………
9	Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca (lub konieczne jest wykonanie lewatywy) 5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania stolca, 10 = kontroluje oddawanie stolca.	……… ……… ………
10	Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub ma założony cewnik i przez to jest niesamodzielny) 5 = przypadkowe zdarzenia bezwiednego oddawania moczu, 10 = kontroluje oddawanie moczu.	……… ……… ………
Łączna liczba punktów (wynik oceny) ***

DANE SWIADCZENIOBIORCY:
Nazwisko	Imię	Data urodzenia I_I_I-I_I_I-I_I_I_I		Płeć K I_I M I_I		Nr ewidencyjny PESEL I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Podstawa ubezpieczenia: Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego: Zatrudnienie I_I Renta I_I Emerytura I_I Inne I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Adres zamieszkania: ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………		Osoba bezpośrednio opiekująca się świadczeniobiorcą: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (nazwisko, imię, stopień pokrewieństwa, telefon)			Instytucja opiekująca się świadczeniobiorcą: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… (nazwa, adres, telefon)
Nazwisko i imię lekarza poz: ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..			Dane adresowe lekarza poz: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. (nazwa, adres, telefon)
DANE O STANIE ZDROWIA ŚWIADCZENIOBIORCY: Zdrowy I_I Chory I_I
Wzrost: Waga:
Występujące alergie:
Nałogi: kawa I_I papierosy I_I alkohol I_I inne (jakie?):
Choroba zasadnicza:
Choroby współistniejące:
Główne dolegliwości:
Przebyte choroby, operacje, urazy i wypadki:
Przyjmowane leki:			Stosowany sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze:

L.p.	Data	Opis udzielonego świadczenia	Podpis pielęgniarki poz

L/p	Nazwa czynności /zabiegu
Świadczenia higieniczno-pielęgnacyjne
1	Wykonanie u pacjenta leżącego w łóżku lub pomoc przy wykonaniu czynności higienicznych oraz z zakresu profilaktyki p/oparzeniowej i p/odleżynowej
2	Założenie i zdjęcie czepca w przypadku wszawicy
	Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze
3	Karmienie pacjenta lub pomoc przy spożywaniu posiłku
4	Karmienie pacjenta przez zgłębnik lub przetokę
5	Pielęgnacja odleżyn i odparzeń u pacjenta leżącego
6	Pielęgnacja stomii
7	Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)
8	Mechaniczne odbarczanie z wydzieliny górnych dróg oddechowych i/lub pielęgnacja rurki tracheotomijnej
9	Założenie lub wymiana cewnika u kobiet / Monitorowanie cewnika założonego do pęcherza moczowego i profilaktyka p/zapalna układu moczowego
10	Wykonanie lewatywy oczyszczającej lub wlewki doodbytniczej
11	Wykonanie kompresów i okładów oraz kąpieli leczniczych
12	Zastosowanie baniek lekarskich
13	Podawanie leków różnymi drogami - w zależności od zleceń lekarskich (doustnych, doodbytniczych, do oka, do nosa, do ucha, wziewnie)
14	Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)
	Świadczenia usprawniające
15	Prowadzenie usprawniania ruchowego pacjenta
16	Zastosowanie drenażu ułożeniowego, wykonanie inhalacji
	Świadczenia diagnostyczne
17	Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury)
18	Obserwacja występowania i pomiar obrzęków / Kontrola diurezy, prowadzenie bilansu wodnego
19	Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych
	Świadczenia w zakresie edukacji i promocji zdrowia
20	Prowadzenie edukacji zdrowotnej oraz poradnictwa w zakresie samoopieki w życiu z chorobą i niepełnosprawnością w stosunku do chorego i jego rodziny oraz nauka pielęgnacji i samoobsługi
	Wsparcie organizacyjne w zakresie korzystania ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej i socjalnej
21	Pomoc w zapewnieniu świadczeń opieki socjalnej, środków leczniczych i sprzętu niezbędnego do opieki i leczenia w domu

L.p.	Nazwa świadczenia (czynności)	Numer w katalogu	Cykliczność wykonania

L.p.	Opis świadczenia	Kod świadczenia	Wycena punktowa	Uwagi
1. Świadczenia podstawowe do objęcia świadczeniobiorcy opieką pielęgniarską w POZ
1.1	Przeprowadzenie wywiadu środowiskowo-rodzinnego	5.01.27.0100001	20	obejmuje przeprowadzenie wywiadu środowiskowo-rodzinnego, wykonanie pomiaru podstawowych parametrów życiowych u świadczeniobiorcy, identyfikację zagrożeń i problemów zdrowotnych w kontekście potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz udokumentowanie świadczeń w Indywidualnej karcie opieki pielęgniarskiej w POZ
1.2	Wykonanie kwalifikacji pacjenta na podstawie skierowania do objęcia pielęgniarską opieką domową w POZ - ustalenie problemów pielęgnacyjnych i Indywidualnego planu opieki	5.01.27.0100002	15	zgodnie z zasadami określonymi przez NFZ ”Warunkami zawarcia umów"
2. Świadczenia w zakresie edukacji i promocji zdrowia
2.1	Prowadzenie edukacji zdrowotnej oraz poradnictwa w zakresie samoopieki w życiu z chorobą i niepełnosprawnością w stosunku do chorego i jego rodziny oraz nauka pielęgnacji i samoobsługi	5.01.27.0200001	14	obejmuje edukację pacjenta i/lub jego rodziny poprzez czynne poradnictwo oraz (w zależności od potrzeb) piśmienne materiały informacyjno-edukacyjne przekazywane w trakcie realizacji świadczenia. Udzielone świadczenie możliwe do rozliczenia 1 raz w miesięcznym okresie rozliczeniowym.
2.2	Realizacja wizyty patronażowej u dziecka powyżej 2 m-ca życia	5.01.27.0200003	22	obejmuje (adekwatnie do wieku dziecka) czynności pielęgniarskie zgodnie z załącznikiem nr 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane a także dokumentowanie udzielonych świadczeń z uwzględnieniem dokumentacji z dokonanej oceny rozwoju psychomotorycznego dziecka.
3. Świadczenia higieniczno-pielęgnacyjne w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ
3.1	Wykonanie u pacjenta leżącego w łóżku lub pomoc przy wykonaniu czynności higienicznych oraz z zakresu profilaktyki p/oparzeniowej i p/odleżynowej	5.01.27.0300014	17	obejmuje czynności przygotowawcze, mycie ciała lub toaletę, toaletę p/oparzeniową i p/odleżynową , zmianę bielizny (włącznie z ewentualną zmianą pampersa)
3.2	Założenie i zdjęcie czepca w przypadku wszawicy	5.01.27.0300011	25	obejmuje koszt środka farmakologicznego i materiałów opatrunkowych oraz mycie i czesanie włosów
4. Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ
4.1	Karmienie pacjenta lub pomoc przy spożywaniu posiłku	5.01.27.0400023	6	obejmuje poradnictwo żywieniowe i edukację w zakresie żywienia dietetycznego w stanach chorobowych.
4.2	Karmienie pacjenta przez zgłębnik lub przetokę	5.01.27.0400003	11	obejmuje założenie zgłębnika do żołądka oraz przygotowanie posiłku do podania oraz koszty materiałowe zabiegu
4.3	Pielęgnacja odleżyn i odparzeń u pacjenta leżącego	5.01.27.0400004	20	obejmuje czynności przygotowawcze, toaletę p/odleżynową, założenie lub zmianę oraz opatrunku (wraz z kosztami materiałów opatrunkowych, bez kosztu opatrunków specjalistycznych np. żelowych) z zastosowaniem leków wchłaniających się przez skórę, zastosowanie pielęgnacyjnych środków kosmetycznych i leczniczych, założenie lub zmianę opatrunku żelowego
4.4	Pielęgnacja stomii	5.01.27.0400005	6	obejmuje toaletę stomii z zastosowaniem maści i innych środków na skórę wokół stomii oraz zmianę worka stomijnego (bez kosztów worka stomijnego)
4.5	Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)	5.01.27.0400006	17	obejmuje zakładanie, zmianę i koszty opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne z zastosowaniem leków i innych środków (bez kosztów leków i opatrunków specjalistycznych)
4.6	Mechaniczne odbarczanie z wydzieliny górnych dróg oddechowych i/lub pielęgnacja rurki tracheotomijnej	5.01.27.0400007	7	obejmuje ewentualne koszty cewników do odsysania wydzieliny
4.7	Założenie lub wymiana cewnika u kobiet / Monitorowanie cewnika założonego do pęcherza moczowego i profilaktyka p/zapalna układu moczowego	5.01.27.0400024	11	obejmuje czynności przygotowawcze oraz jałowe podmycie krocza oraz ewentualne koszty cewnika i worka do zbiórki moczu i/lub obserwację ilości i barwy wydalanego moczu, obserwację w kierunku infekcji wstępującej układu moczowego, płukanie cewnika – w zależności od potrzeb, wymianę lub opróżnianie worka na mocz
4.8	Wykonanie lewatywy oczyszczającej lub wlewki doodbytniczej	5.01.27.0400012	11	obejmuje czynności przygotowawcze oraz toaletę krocza
4.9	Wykonanie kompresów i okładów oraz kąpieli leczniczych	5.01.27.0400013	9	dotyczy okolic całego ciała, obejmuje czynności przygotowawcze oraz koszty materiałów opatrunkowych. Nie obejmuje kosztu wyrobów farmaceutycznych stosownych do kąpieli leczniczych)
4.10	Zastosowanie baniek lekarskich	5.01.27.0400017	17
4.11	Podawanie leków różnymi drogami - w zależności od zleceń lekarskich (doustnych, doodbytniczych, do oka, do nosa, do ucha, wziewnie)	5.01.27.0400018	4	obejmuje podanie wszystkich zaordynowanych leków w trakcie wizyty
4.12	Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)	5.01.27.0400020	5	obejmuje sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia (z wyjątkiem sprzętu do podawania insuliny), a w przypadku podawania insuliny także edukację w zakresie dawkowania, samokontroli i samodzielnego wykonywania iniekcji z insuliny przez pacjenta lub rodzinę
4.13	Podawanie leków w postaci iniekcji dożylnych	5.01.27.0400021	12	obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia
4.14	Przetaczanie kroplowych wlewów dożylnych (w ilości wg zlecenia lekarskiego)	5.01.27.0400022	28	obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia
5. Świadczenia usprawniające w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ
5.1	Prowadzenie usprawniania ruchowego pacjenta	5.01.27.0500005	7	obejmuje zastosowanie gimnastyki oddechowej (minimum 10 minut) z oklepywaniem oraz w zależności od stanu pacjenta - ćwiczenia bierne i czynne u pacjenta leżącego lub siadanie, pionizacja, nauka chodzenia oraz chodzenia przy pomocy sprzętu ortopedycznego i środków pomocniczych, nauka samoobsługi
5.2	Zastosowanie drenażu ułożeniowego, wykonanie inhalacji	5.01.27.0500003	6	obejmuje nacieranie pleców, oklepywanie
6. Świadczenia diagnostyczne w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ
6.1	Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, temperatury)	5.01.27.0600001	5	dotyczy wykonania pomiaru wszystkich parametrów
6.2	Obserwacja występowania i pomiar obrzęków / Kontrola diurezy, prowadzenie bilansu wodnego	5.01.27.0600006	3	dotyczy wykonania niezbędnych pomiarów
6.3	Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych	5.01.27.0600003	5	obejmuje koszty materiałowe zabiegu
6.4	Pobieranie materiałów do badań: krwi, moczu, wymazów	5.01.27.0600004	5	świadczenie realizowane przy współpracy ze świadczeniodawcą POZ na którego liście lekarskiej znajduje się pacjent. Obejmuje czynności przygotowawcze, sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia. Za zapewnienie pojemników do badań oraz warunków transportu pobranych materiałów, zgodnie ze standardami jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych odpowiada zleceniodawca.
7. Wsparcie organizacyjne w zakresie korzystania ze świadczeń systemu opieki zdrowotnej i socjalnej realizowane w pielęgniarskiej opiece domowej w POZ
7.1	Pomoc w zapewnieniu świadczeń opieki socjalnej, środków leczniczych i sprzętu niezbędnego do opieki i leczenia w domu	5.01.27.0700001	21	obejmuje współdziałanie z organizacjami i instytucjami w zakresie wsparcia osób i rodzin z problemami zdrowotnymi, poradnictwo w zakresie korzystania z systemu opieki zdrowotnej i socjalnej, współpracę z innymi członkami zespołu terapeutycznego. Udzielone świadczenie możliwe do rozliczenia 1 raz w miesięcznym okresie rozliczeniowym.
8. Świadczenia pielęgnacyjno-lecznicze realizowane u pacjentów innych niż objęci pielęgniarską opieką domową w POZ
8.1	Zastosowanie baniek lekarskich	5.01.27.0800001	17
8.2	Podawanie leków w postaci iniekcji śródskórnych, podskórnych i domięśniowych (w tym: podawanie insuliny)	5.01.27.0800003	5	obejmuje sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia (z wyjątkiem sprzętu do podawania insuliny), a w przypadku podawania insuliny także edukację w zakresie dawkowania, samokontroli i samodzielnego wykonywania iniekcji z insuliny przez pacjenta lub rodzinę
8.3	Podawanie leków w postaci iniekcji dożylnych	5.01.27.0800004	12	obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia
8.4	Przetaczanie kroplowych wlewów dożylnych (w ilości wg zlecenia lekarskiego)	5.01.27.0800005	28	obejmuje czynności przygotowawcze, kontrolny pomiar tętna i RR, sprzęt jednorazowego użytku i materiały medyczne niezbędne do wykonania zlecenia
8.5	Wykonywanie pomiaru glikemii przy użyciu glukometru lub testów paskowych	5.01.27.0800006	5	obejmuje koszty materiałowe zabiegu
8.6	Pobieranie materiałów do badań: krwi, moczu, wymazów	5.01.27.0800007	5	świadczenie realizowane przy współpracy ze świadczeniodawcą POZ na którego liście lekarskiej znajduje się pacjent. Obejmuje czynności przygotowawcze, sprzęt jednorazowego użytku niezbędny do wykonania zlecenia. Za zapewnienie pojemników do badań oraz warunków transportu pobranych materiałów, zgodnie ze standardami jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych odpowiada zleceniodawca.
8.7	Pielęgnacja powikłanej stopy cukrzycowej lub innych trudno gojących się ran (z wyłączeniem ran odleżynowych)	5.01.27.0800008	17	obejmuje zakładanie, zmianę i koszty opatrunków, zabiegi pielęgnacyjne z zastosowaniem leków i innych środków (bez kosztów leków i opatrunków specjalistycznych)

L.p.	Nazwa i adres szkoły, z którą świadczeniodawca nawiązał współpracę w celu udzielania w niej świadczeń w zakresie POZ: świadczenia pielęgniarki szkolnej	Typ szkoły - wg klasyfikacji określonej w § 24 zarządzenia nr 105/2008/DSOZ Prezesa NFZ	Populacja uczniów do objęcia opieką przez pielęgniarkę szkolną w ramach umowy z NFZ – stan na dzień złożenia wniosku	Oznaczenie i data podpisania porozumienia przez dyrektora szkoła

FORMULARZ WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ W POZ


OFERTA RZECZOWA
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ	Nazwa miejsca udzielania świadczeń
	Adres miejsca				Teryt
	Kod komórki org. (dla RZOZ część VII KR)		Specjalność komórki org. (dla RZOZ Część VIII KR)
					Wybór	Populacja
1. świadczenia lekarza POZ, w tym również:
	1) świadczenia w ramach Programu profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP)
2. świadczenia pielęgniarki POZ, przy zastosowaniu do rozliczeń następującej jednostki rozliczeniowej:
	1) roczna stawka kapitacyjna (lub)
	2) punkt za wykonane świadczenia wg katalogu świadczeń pielęgniarskich w POZ
3. świadczenia położnej w POZ
4. świadczenia pielęgniarki szkolnej
5. świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej w POZ, w tym:
	1) nocna i świąteczna opieka medyczna w POZ
	2) nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka lekarska w POZ
	3) nocna i świąteczna ambulatoryjna opieka pielęgniarska w POZ
	4) nocna i świąteczna wyjazdowa opieka lekarska w POZ
	5) nocna i świąteczna wyjazdowa opieka pielęgniarska w POZ
6. transport sanitarny w POZ
Obszar działania
kod obszaru	Nazwa obszaru					Populacja


Dostępność
Dostępność profilu medycznego/zakresu rzeczowego
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz

Harmonogram dostępności wizyt domowych
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz

Personel
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu>	Nazwisko
	Imiona				PESEL
zawód/specjalność			stopień specjalizacji		Nr Prawa Wyk. Zawodu
Stanowisko/funkcja pracownika				Liczba godzin pracy tygodniowo
pon	wt	śr	czw	pt	sb	niedz

Doświadczenie
Nazwa
Wykształcenie
Nazwa
Sprzęt
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu>	Nazwa sprzętu				Ilość
Rodzaj dostępności sprzętu		Rok produkcji		Nr seryjny sprzętu

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA ........................................Oddział Wojewódzki NFZ w ....................................... WNIOSEK .............................................................................................................................. nazwa zakresu świadczeń będącego przedmiotem postępowania
.............................................................................................................................. (numer postępowania zgodnie z ogłoszeniem o postępowaniu)
(pełna nazwa wnioskującego zgodna z właściwym rejestrem)
(adres siedziby wnioskującego zgodny z właściwym rejestrem)
(data złożenia wniosku: dd.mm.rrrr)	(numer z rejestru wniosków)
(Oddział Funduszu - potwierdzenie złożenia wniosku: pieczęć, podpis, data)

I. Leki znajdujące się na wyposażeniu nesesera pielęgniarki, położnej
Lp.	lek - nazwa, postać	ilość
1.	Antazolini hydrochloridum 50 mg/ml - amp. a 2 ml (Phenazolinum)	2 amp.
2.	Aqua pro injectione - amp. a 5 ml	2 amp.
3.	Atropini sulfas 1 mg - amp. a 1 ml	2 amp.
4.	Calcii chloridum roztw. 10% - amp. a 10 ml	2 amp.
5.	Hydrocorisonum 250 mg - fiol. a 250 mg + amp. rozpuszczalnika a 2 ml lub Methylprednizolonum 250 mg – fiol. a 250 mg + amp. rozpuszczalnika	5 amp.
6.	Epinephrinum a 1 mg - amp. a 1 ml (Adrenalinum)	2 amp.
7.	Glucosum 20 % - amp. a 20 ml	2 amp.
8.	Natrii chloridum 0,9 % - amp. a 10 ml	10 amp.
II. Płyny infuzyjne znajdujące się na wyposażeniu nesesera pielęgniarki, położnej
Lp.	płyn - nazwa	ilość
1.	Calcii chloridum + Kalii chloridum + Natrii chloridum (Płyn Ringera) - op. a 250 ml	1 op.
2.	Glucosum 5 % - op. a 500 ml	1 op.
3.	Natrii chloridum 0,9% - op. a 100 ml	1 op.

	zaproszenie zpo lekarz
	zaproszenie zpo pielęgniarka
	zaproszenie zpo położna
	zaproszenie zpo szkoła

	załącznik nr 1 do Informacji - POZ
	załącznik nr 2 do Informacji - POZ załącznik nr 3 do Informacji - POZ
	załącznik nr 5 do Informacji - POZ
	załącznik nr 6 do Informacji - POZ
	załącznik nr 7 do Informacji - POZ
	załącznik nr 8 do Informacji - POZ
	załącznik nr 9 do Informacji - POZ
	załącznik nr 10 do Informacji - POZ

22-09-11

Komunikat dla Świadczeniodawców POZ W sprawie podpisywania umów POZ / aneksów do umów wieloletnich/, na 2008 r. oraz rozliczenia miesiąca stycznia.

Informacja dla Świadczeniodawców POZ Zmiana terminu składania wniosków o zawarcie umów oraz dokumentacji aktualizacyjnej do dnia 27 grudnia br.

Poradnik dla planujących zakup oprogramowania

Komunikat dla Świadczeniodawców POZ
W sprawie podpisywania umów POZ / aneksów do umów wieloletnich/, na 2008 r. oraz rozliczenia miesiąca stycznia.

Informacja dla Świadczeniodawców POZ
Zmiana terminu składania wniosków o zawarcie umów oraz dokumentacji aktualizacyjnej do dnia 27 grudnia br.

	załącznik nr 1 do umowy - POZ
	załącznik nr 2 do umowy POZ załącznik nr 3 do umowy POZ
	załącznik nr 4 do umowy - POZ
	załącznik nr 4a do Informacji - POZ
	załącznik Nr 5 do umowy POZ