Nr ewidencyjny skierowania

................................................................
nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia
         
Pieczątka Świadczeniodawcy z numerem umowy							
  zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe

Nazwisko i imię........................................................................................................................................ PESEL. ....................................................
Adres .................................................................................  .......-...........   ...............................................................nr tel. .......................................
                                             Ulica - nr                        		 nr  kodu              	  miejscowość
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dotyczy dzieci od 3 – 18 lat
Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka,........................................................................................ PESEL.........................................................
Rodzaj szkoły, klasa:....................................................................................................................................................................................................
=============================================================================================================
 I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie):
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci)......................................................................................................................................................................
Leczenie uzdrowiskowe w ciągu ostatnich 3 lat (podać rok; uzdrowisko).............................................................................................................
II.Badanie przedmiotowe : Waga                       Wzrost                         RR ...................../..................Tętno.............../min
Skóra i węzły chłonne obwodowe...............................................................................................................................................................................
Układ oddechowy z oceną  wydolności ......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Układ krążenia z oceną  wydolności  wg. NYHA ........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Układ  trawienny ........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Układ  moczo-płciowy z oceną wydolności  nerek .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Układ ruchu...................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Zdolność do samoobsługi.                       TAK                       NIE
Ocena sprawności ruchowej 
           samodzielnie poruszający się                                                                poruszający się przy pomocy:
								…………………………………………………………..
           (określić rodzaj niezbędnej pomocy np. wózek inwalidzki)
Układ nerwowy, narządy  zmysłu ...............................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Rozpoznanie: Choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku  polskim          wg. ICD-10
....................................................................................................................................................................................................................................

 	 	 	
Choroby  współistniejące ........................................................................................................................  wg. ICD-10
................................................................................................................................................................  wg. ICD-10
Uzasadnienie skierowania na leczenie  uzdrowiskowe: ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................... 

III. WPISAĆ AKTUALNE WYNIKI BADAŃ: laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych. W przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala.

OB. ................................ morfologia krwi ...................................................................................................................................................................
Badanie moczu ...........................................................................................................................................................................................................
rtg klatki piersiowej .....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
EKG ............................................................................................................................................................................................................................
inne .............................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. WSKAZANIE PROPONOWANEGO MIEJSCA I RODZAJU LECZENIA UZDROWISKOWEGO

UZDROWISKO:       	       NADMORSKIE	               	     NIZINNE                    PODGÓRSKIE                                   GÓRSKIE     

RODZAJ LECZENIA:         SZPITAL  UZDROWISKOWY         SANATORIUM UZDROWISKOWE         PRZYCHODNIA   UZDROWISKOWA

data..................................				  			              podpis i pieczątka lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 V. OŚWIADCZENIE – WYPEŁNIA OSOBA UBEZPIECZONA
Oświadczam, że jestem ubezpieczony w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie dla celów leczenia uzdrowiskowego moich danych osobowych zawartych w skierowaniu, stosownie do ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr  101 poz. 926 z póź. zm.).

 data....................................                                                                                                              czytelny podpis ubezpieczonego lub opiekuna                   		

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 VI. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE  (wypełnia lekarz specjalista balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Funduszu).

Leczenie uzdrowiskowe :                             WSKAZANE                       PRZECIWWSKAZANE                      BRAK WSKAZAŃ                                   
Propozycja  miejsca  leczenia: …….............................................................................................................................................................
Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego  (właściwe podkreślić) 
             SZPITAL UZDROWISKOWY	                     SANATORIUM UZDROWISKOWE	                  PRZYCHODNIA   UZDROWISKOWA  

data....................................								 podpis i pieczątka lekarza

VII. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE  (wypełnia oddział wojewódzki Funduszu)
Rodzaj  ZLU:       szpital uzdrowiskowy,	  sanatorium uzdrowiskowe,	 przychodnia uzdrowiskowa,
Uzdrowisko:  .............................................Zakład Lecznictwa Uzdrowiskowego ………………………………………………………………..
Termin  leczenia   (dzień, miesiąc, rok)  	od.................... do.......................................

data ................................		                                                                                      podpis i pieczęć osoby upoważnionej