ZAŁĄCZNIK Nr 1 - WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU

WZÓR
Rodzaj wniosku1):

	Nr księgi2) ............
	 
1. Wpis zakładu do rejestru
2. Wpis zmian w rejestrze5)
3. Wykreślenie zakładu z rejestru

	Data
złożenia2).............

Liczba załączników2) .............
	 
 Oznaczenie podmiotu tworzącego zakład opieki zdrowotnej
	 
Nazwa podmiotu tworzącego zakład
	 
Numer we właściwym rejestrze lub w
ewidencji działalności gospodarczej
	kod podmiotu tworzącego zakład3)

Numer REGON

	Numer NIP

 Informacja o zakładzie opieki zdrowotnej
	 
Pełna nazwa zakładu

	Skrótowa nazwa zakładu

	Imię i nazwisko kierownika
zakładu
	 
Forma gospodarki
finansowej3)
	Data rozpoczęcia
działalności
	Adres siedziby zakładu

Telefon
	Faks
	E-mail
	WWW
	 
Typ certyfikatu

	Data przyznania
certyfikatu
	Data ważności
certyfikatu
	Nazwa instytucji
certyfikującej
	 
 Informacja o likwidacji zakładu opieki zdrowotnej
	 
Przyczyna wykreślenia zakładu z rejestru

	Nazwa i adres podmiotu przechowującego
archiwalną dokumentację medyczną
	 
Data zaprzestania działalności
	Likwidator zakładu
	 
Uwagi

	Imię i nazwisko kierownika zakładu oraz jego podpis
_________
1)	Niewłaściwe skreślić.
2)	Wypełnia organ rejestrowy.
3)	Wpisać zgodnie z systemem kodów resortowych.
4)	W przypadku spółki cywilnej obok nazwy należy wskazać wspólników z imienia i nazwiska.
5)	W przypadku wniosku o dokonanie zmian w rejestrze poszczególne pola należy wypełnić, jeżeli nastąpiła zmian